當無名動脈或鎖骨下動脈在椎動脈發(fā)出之前嚴重狹窄或閉塞后,，狹窄遠端動脈內(nèi)壓力降低,，血流從椎動脈反向流入鎖骨下動脈遠端，造成鎖骨下動脈竊血,。因此過去需要血管造影才能枕動脈：①經(jīng)主動脈弓造影或鎖骨下動脈造影證實鎖骨下動脈起始段嚴重狹窄或閉塞,；②狹窄同側椎動脈血流反向流入鎖骨下動脈遠端，該竊血現(xiàn)象可以通過兩種方法證實：在主動脈弓造影時鎖骨下動脈閉塞側椎動脈延遲顯影,，鎖骨下動脈遠端最后顯影,；經(jīng)對側注射造影劑，血流自對側椎動脈經(jīng)椎動脈—基底動脈連結處反流到同側椎動脈最后到鎖骨下動脈遠端,。因此,，血管造影如果發(fā)現(xiàn)了上述改變，鎖骨下動脈竊血診斷成立,。但在有了TCD以后,，我們發(fā)現(xiàn)血管造影對診斷鎖骨下動脈來說除了是一項有創(chuàng)傷性的檢查之外，還受它自身由于投射角度和對微小血流敏感性不夠的限制,，因此,，在診斷鎖骨下動脈竊血方面各有優(yōu)缺點。下面總結DSA和TCD各自的特點以及相互關系： 血管造影診斷鎖骨下動脈竊血的優(yōu)點：①對鎖骨下動脈狹窄程度,、部位能作出準確的判斷,；②能觀察到血流從對側椎動脈反向流入狹窄側椎動脈最后到狹窄側遠端鎖骨下動脈的全過程。 血管造影診斷鎖骨下動脈竊血的缺點：①僅能觀察到完全竊血類型,，對不完全竊血類型不敏感,，甚至不能發(fā)現(xiàn)。TCD診斷的竊血I期血管造影時椎動脈正常,，TCD竊血II期患者血管造影時由于注射造影劑使管腔內(nèi)壓力增加,，椎動脈顯影較淡或正常側椎動脈造影時，收縮期血流倒灌入部分狹窄側椎動脈而舒張期不倒的現(xiàn)象,；②僅能觀察到椎動脈—椎動脈竊血通路和甲狀頸干—椎動脈竊血通路,，但不能發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血管是否參與竊血，如基底動脈,、大腦后動脈,、大腦中動脈、大腦前動脈等的竊血,；③對右側鎖骨下動脈狹窄不敏感,，如果TCD診斷右側鎖骨下動脈嚴重狹窄并有椎動脈部分竊血，但常規(guī)前后投射位主動脈弓血管造影可以出現(xiàn)正常表現(xiàn),。在這種情況下當不止一次地改變投射角度,，并行選擇性無名動脈造影時就可以看到隱藏在頸總動脈后面的鎖骨下動脈狹窄。舉例說明見圖1. 患者在TCD檢查時發(fā)現(xiàn)右側鎖骨下動脈起始部血流速度增快（收縮期血流速度=200cm/s）,，頻譜紊亂低頻增強,，收縮期出現(xiàn)反向低頻血流信號,，聲音粗糙提示右側鎖骨下動脈嚴重狹窄；右側椎動脈雙向血流,，提示右側鎖骨下動脈竊血,，同時也支持右側鎖骨下動脈狹窄的診斷。 該患者行主動脈弓血管造影時未見異常,，然后無名動脈造影并將投射角度向右旋轉（圖2無名動脈造影角度1）,，仍未顯示血管狹窄，再一次行無名動脈造影并繼續(xù)將投射角度向右旋轉（圖2無名動脈造影角度2）,，此時狹窄部位才清楚地呈現(xiàn)出來,。 TCD用于檢查頸部血管的4MHz探頭非常靈巧，多右側鎖骨下動脈狹窄的檢查較常規(guī)位置DSA更敏感準確,。如果TCD發(fā)現(xiàn)了明顯的狹窄和竊血頻譜,，而放射科DSA檢查報告即使正常，也要堅信TCD是正確的,。如果放射科醫(yī)師反復旋轉投射角度就可能會發(fā)現(xiàn)隱藏在頸總動脈后的右側鎖骨下動脈狹窄,。有經(jīng)驗的放射科醫(yī)師在遇到TCD診斷右側鎖骨下動脈狹窄時，會很小心地以不同投射角度檢查,，直到發(fā)現(xiàn)狹窄部位為止,。沒有經(jīng)驗的醫(yī)師卻很容易會漏掉右側鎖骨下動脈起始部狹窄，而作出正常的報告,。這也是大部分報道都認為鎖骨下動脈狹窄以左側多見的可能原因,。 TCD診斷鎖骨下動脈狹窄和鎖骨下動脈竊血的優(yōu)點：①可以觀察到從部分到完全的不同程度的竊血；②不僅可以觀察到椎動脈—椎動脈,、甲狀頸干—椎動脈 的竊血通路,，同時也可以判斷顱內(nèi)血管竊血，包括基底動脈,、大腦后動脈,、大腦中動脈和大腦前動脈等；③能觀察到橈動脈血流改變,；④無創(chuàng)傷性,，可作為閉塞搭橋術或血管內(nèi)成型術后狹窄及竊血復發(fā)的隨訪。 TCD診斷鎖骨下動脈狹窄和鎖骨下動脈竊血的缺點：①對不造成血流速度改變的輕度狹窄不能診斷,，對狹窄的嚴重程度判斷不夠準確,；②合并同側椎動脈閉塞經(jīng)甲狀頸干竊血通常難以被TCD識別；③對操作者技術依賴性強,，要求操作者必須在血管解剖,、病理性側支循環(huán)開放和TCD檢查技術方面均有較高的水平，才能正確診斷。 TCD的竊血程度與DSA血管狹窄的程度有很好的相關性,，狹窄嚴重竊血的程度也越重,。這是由于狹窄越嚴重，狹窄后動脈內(nèi)的壓力越低,，與對側鎖骨下動脈給大腦動脈環(huán)的壓力差也越大，因此,，竊血現(xiàn)象也就越明顯,。但竊血存在有賴于同側椎動脈正常，如果同側椎動脈嚴重狹窄,、閉塞或先天發(fā)育不良,，即使鎖骨下動脈閉塞也不會出現(xiàn)椎動脈竊血，但有可能經(jīng)甲狀頸干竊血,。 除TCD與DSA之外,，頸動脈彩超是診斷鎖骨下動脈狹窄和鎖骨下動脈竊血的重要檢查方法，三種檢查方法優(yōu)缺點見表,。    DSA,、TCD和頸動脈彩超對鎖骨下動脈狹窄和鎖骨下動脈竊血診斷的優(yōu)缺點                                                                                                 DSA                          TCD                     頸動脈彩超                                                                                             優(yōu)點     準確判斷血管狹窄程度           可觀察到部分到完全竊血各      能判斷血管狹窄程度          可觀察到造影劑流動的方向       過程                          可觀察到部分到完全竊血          和過程                         能觀察顱內(nèi)竊血通路            各過程                                   能檢查橈動脈血流              能檢查橈動脈血流                                         無創(chuàng)傷易重復                  無創(chuàng)傷易重復                                                                                 缺點     有創(chuàng)                           輕度狹窄不能判斷              不能觀察顱內(nèi)竊血通路          只能發(fā)現(xiàn)完全竊血               狹窄嚴重程度判斷欠準          依賴操作者技術          不能觀察顱內(nèi)竊血通路           非常依賴操作者技術          易漏診右側鎖骨下動脈狹窄