動(dòng)靜脈畸形的TCD改變

動(dòng)靜脈畸形由三部分組成：畸形成團(tuán)的血管床、供血?jiǎng)用},、引流靜脈,。畸形的血管床有迂曲擴(kuò)張的小動(dòng)脈和靜脈組成,，缺乏毛細(xì)血管。通常由擴(kuò)張的引流靜脈將血流直接引流到靜脈竇或者大的靜脈中,。此外,，由于血管壁發(fā)育不完整或僅為迂曲盤旋的血管間隙組成而缺乏毛細(xì)血管和毛細(xì)血管前小動(dòng)脈,，是它們降低或喪失了腦動(dòng)脈自動(dòng)調(diào)節(jié)功能,。上述特點(diǎn)導(dǎo)致了動(dòng)靜脈畸形在TCD超聲顯像上以血流和直接壓力改變?yōu)樘卣鞯母淖?，典型的?dòng)靜脈畸形供血?jiǎng)用}有以下特點(diǎn)：①血容量增加導(dǎo)致的血流速度增快；②缺乏小動(dòng)脈和毛細(xì)血管導(dǎo)致的低阻力所產(chǎn)生的低搏動(dòng)指數(shù),；③血液正常層流狀態(tài)破壞帶來的頻譜紊亂,、響亮粗糙雜音；④腦動(dòng)脈自動(dòng)調(diào)節(jié)功能減退導(dǎo)致的對(duì)CO2反應(yīng)性降低,。

1血流速度和搏動(dòng)指數(shù)的改變

供血?jiǎng)用}頻譜特征性的改變時(shí)血流速度增快,，頻譜紊亂,，搏動(dòng)指數(shù)降低。流速增加的程度與AVM的大小有關(guān),，一般來說,，AVM體積越大，供血?jiǎng)用}越短,、管徑越粗者流速增加越明顯,。畸形血管團(tuán)體積<50cm³者,，供血?jiǎng)用}的平均血流速度不超過140cm/s,，而大的AVM平均流速可達(dá)254 cm/s.搏動(dòng)指數(shù)的降低是AVM供血?jiǎng)用}的另一特征性改變，短路越明顯,，搏動(dòng)指數(shù)越低,。通過流速增高和搏動(dòng)指數(shù)降低來判斷AVM，其敏感性約80%左右,，體積小的AVM有時(shí)不易測(cè)到頻譜的改變,。

供血?jiǎng)用}流速增加的程度是判斷短路嚴(yán)重性最直接的指標(biāo)，當(dāng)平均血流速度超過120 cm/s,，提示AVM所致腦血流動(dòng)力學(xué)改變明顯,，往往伴有更顯著的短暫性神經(jīng)功能缺失，手術(shù)切除過程中的出血量更大,，術(shù)后腦水腫和繼發(fā)血腫的機(jī)會(huì)增加,。供血的類型有很多，位于頂葉的AVM常常由MCA,、ACA或更多條血管同時(shí)參與供血,，如果對(duì)側(cè)ACA通過AcoA參與到動(dòng)靜脈畸形側(cè)ACA交通前段供血，則可看到對(duì)側(cè)ACA血流速度增快,，同側(cè)ACA反向,。由于大腦動(dòng)脈環(huán)的解剖特點(diǎn)和腦內(nèi)竊血,，使受影響的血管更多。有時(shí)需鑒別是主要供血?jiǎng)用}還是受影響動(dòng)脈,。血流速度增高和搏動(dòng)指數(shù)降低程度有助于識(shí)別該動(dòng)脈與畸形血管團(tuán)的密切程度,。血流速度越快搏動(dòng)指數(shù)越小說明與畸形血管的關(guān)系密切。搏動(dòng)指數(shù)在0.5左右提示該動(dòng)脈與畸形血管有關(guān),；0.45~0.40說明與畸形血管床關(guān)系很密切,；<0.35說明該血管為畸形血管床主要供血?jiǎng)用}。

AVM特征性的高流速低搏動(dòng)指數(shù)頻譜可以在很接近畸形血管團(tuán)的供血?jiǎng)用}中測(cè)到,，在離畸形血管團(tuán)一定距離的位置可測(cè)到受影響血管相對(duì)高流速低搏動(dòng)指數(shù)頻譜改變,，這些血管既有部分竊血到AVM，同時(shí)也有部分供應(yīng)正常腦組織,。如果AVM竊血明顯,，正常腦組織血管擴(kuò)張，則受影響血管TCD信號(hào)更接近AVM供血?jiǎng)用}的頻譜特點(diǎn),。如果竊血不明顯，周圍腦組織受血流動(dòng)力學(xué)影響小,，則TCD頻譜也相對(duì)正常,。

2血管對(duì)腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)及CO2反應(yīng)性減弱

主要供血?jiǎng)用}和次要供血?jiǎng)用}均有不同程度的血管反應(yīng)性減弱。供血?jiǎng)用}的血管反應(yīng)性可以較正常降低70%以上,，非供血?jiǎng)用}中同側(cè)血管反應(yīng)性下降可以達(dá)到50%左右,，對(duì)側(cè)可下降30%左右。如果AVM同側(cè)保持相對(duì)正常的血管反應(yīng)性,，提示AVM有較高的壓力,，而且出血的機(jī)會(huì)增加；如果雙側(cè)血管反應(yīng)性損害更明顯者,，提示AVM壓力低,，從周圍組織竊血更明顯，也更易出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損,，增加術(shù)后腦水腫和腦出血機(jī)會(huì),。

在日常工作中可以通過壓CCA試驗(yàn)判斷AVM供血?jiǎng)用}的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能。正常腦小動(dòng)脈對(duì)流入壓有調(diào)節(jié)作用,。如圖所示,。

 

正常人壓頸后MCA血流速度降低，去除壓迫瞬間的數(shù)秒鐘內(nèi)血流速度反射性增高,，超過壓迫前血流速度,，此后再恢復(fù)到壓迫前水平。這是由于正常血管有自動(dòng)調(diào)節(jié)功能,，壓迫局部頸動(dòng)脈后帶來的短暫充血使血管自動(dòng)擴(kuò)張,，在恢復(fù)到正常血流時(shí)出現(xiàn)一反射性血流速度增快。

病理情況下，AVM造成供血?jiǎng)用}腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)功能減退或喪失,，這種短暫的充血反應(yīng)消失,，故去除壓迫后不出現(xiàn)一過性血流速度增快。此外,，由于動(dòng)靜脈畸形血管團(tuán)總是維持較高水平血流,，壓頸后后血流速度下降不明顯，也是動(dòng)靜脈畸形供血?jiǎng)用}高流速頻譜有別于其他類型血流速度增快頻譜的特點(diǎn)之一,。

 

引自高山 黃家星《經(jīng)顱多普勒超聲的診斷技術(shù)與臨床應(yīng)用》