臨床特殊病例討論

【病史簡(jiǎn)介】男性，55歲,，發(fā)作性暈厥2年,，頸椎MRI提示有頸椎骨質(zhì)增生,，頭顱MRI提示雙顳葉萎縮，與未見(jiàn)異常,?；颊呤兆」强撇》浚\斷暈厥,、頸椎病,、VBA供血不足，擬行手術(shù)治療,。

【TCD檢查】

    常規(guī)TCD檢查時(shí)發(fā)現(xiàn),，雙側(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈血流速度和搏動(dòng)指數(shù)隨時(shí)間改變而改變。經(jīng)顳窗腦血流監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)雙側(cè)MCA血流速度和搏動(dòng)指數(shù)呈周期性改變（如圖所示）,。

雙側(cè)MCA血流速度呈周期性改變,，血流速度從監(jiān)測(cè)初期的正常流速（平均血流速度：RMCA=74cm/s，LMCA=75cm/s）,，在經(jīng)過(guò)約4分鐘后,，變成低血流速度高搏動(dòng)指數(shù)頻譜（平均血流速度：RMCA=44cm/s,LMCA=40cm/s），在低流速水平持續(xù)約28分鐘后,，雙側(cè)MCA平均血流速度在40秒內(nèi)上升至80cm/s,，在該高水平持續(xù)約28分鐘后，在2分40秒鐘內(nèi)血流速度又降至30~40cm/s,。在血流速度改變的同時(shí)伴隨搏動(dòng)指數(shù)改變,，當(dāng)血流速度下降時(shí)搏動(dòng)指數(shù)隨之增高，而當(dāng)血流速度增高時(shí)搏動(dòng)指數(shù)隨之下降,。相對(duì)高血流速度時(shí)的搏動(dòng)指數(shù)在1.05左右,，而低流速時(shí)的搏動(dòng)指數(shù)在2.5左右。曲線上方是與其相對(duì)應(yīng)的TCD 頻譜,，可以看到正常血流速度時(shí)的相對(duì)正常頻譜和低血流速度時(shí)的高搏動(dòng)指數(shù)頻譜,。上述TCD改變提示波動(dòng)性顱內(nèi)壓增高。

【診治經(jīng)過(guò)】

該患者轉(zhuǎn)入神經(jīng)科病房進(jìn)一步診治,。神經(jīng)系統(tǒng)檢查發(fā)現(xiàn)視乳頭水腫,，無(wú)他神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征。行兩次腰穿檢查：腦脊液壓力接近400mmH₂O,蛋白85mg/dl,，囊蟲(chóng)補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)陽(yáng)性,，從7號(hào)腰穿針中流出一條經(jīng)病理證實(shí)的絳蟲(chóng)蟲(chóng)體,。診斷為腦囊蟲(chóng)病腦室型,。給予吡喹酮治療，治療過(guò)程中出現(xiàn)急性顱內(nèi)壓增高,，后行去骨瓣減壓術(shù)等治療病人出院,。

【討論】

本患者最初被診斷為頸椎病,、VBA供血不足，并擬行手術(shù)治療,，TCD檢查發(fā)現(xiàn)了患者存在的波動(dòng)性顱內(nèi)壓增高,，經(jīng)進(jìn)一步眼底和腰穿檢查證實(shí)，并經(jīng)腰穿檢查確診為腦囊蟲(chóng)而得到治療,。絳蟲(chóng)的六鉤蚴由血液循環(huán)播散,，根據(jù)侵犯腦部位的不同，腦囊蟲(chóng)可以有腦實(shí)質(zhì)型,、腦膜型和腦室型等,。寄生于腦室的囊蟲(chóng)沉著于腦室壁上或浮游于腦脊液中，可以像塞子一樣活動(dòng)性堵塞腦室的側(cè)孔或?qū)?，造成波?dòng)性顱內(nèi)壓增高,。從TCD檢查中可以看出顱內(nèi)壓急速上升或迅速下降，如果上升過(guò)高過(guò)快,，就可能導(dǎo)致一過(guò)性意識(shí)喪失而表現(xiàn)為暈厥,。囊尾蚴通常不會(huì)在腦脊液中發(fā)育為成蟲(chóng)，這也是本病例的一個(gè)罕見(jiàn)的意外發(fā)現(xiàn),。

【教訓(xùn)和經(jīng)驗(yàn)】

暈厥的原因有很多,，腦囊蟲(chóng)導(dǎo)致的不穩(wěn)定性顱內(nèi)壓增高可能是原因之一，神經(jīng)系統(tǒng)查體時(shí)要注意是否有視乳頭水腫等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn),，TCD檢查除了發(fā)現(xiàn)是否有腦血管狹窄或閉塞病變之外,，別忘了TCD可以間接判斷明顯的顱內(nèi)壓增高。

 

 

    引自高山 黃家星《經(jīng)顱多普勒超聲的診斷技術(shù)與臨床應(yīng)用》