癲癇常識（四十）

108. 什么是Rasmussen腦炎,？

今天我們將向大家介紹一種與癲癇密切相關(guān)的特殊腦炎----Rasmussen腦炎（以下簡稱RS）,，該型腦炎首先由Ras-mussen于1958年報道3例,，年齡18個月～5歲。它是一種以頑固性癲癇,、進行性的偏癱及智能減退為三大主征的特異性進行性疾病, 臨床上常見于兒童,主要影響一側(cè)半球, 臨床表現(xiàn)為逐漸加重的局部性運動性癲癇發(fā)作,，常發(fā)展為持續(xù)性部分性癲癇,，抗癲癇藥物不能滿意控制發(fā)作,。目前有病毒學(xué)說及自身免疫學(xué)說兩大病因假說, 外科手術(shù)是最能緩解癥狀,遠期效果最好的治療方法進行性疾病。該疾病早期診斷困難,臨床上應(yīng)進一步提高對本病的認識, 以期早期發(fā)現(xiàn), 早期治療,對阻止神經(jīng)功能進行性缺損(尤其是兒童) 有重大意義,。

RS的病因尚未完全清楚,，現(xiàn)多認為是一種自身免疫性疾病。曾提出可能為RS病因的假說有慢性持續(xù)性病毒感染,、急性病毒感染誘發(fā)局部免疫反應(yīng),、自身免疫疾病等。由于RS的腦病理與慢性腦炎相同,，故提出慢性病毒性腦炎的可能,，但在過去30余年中，雖然作出不懈努力以尋找RS腦組織內(nèi)病毒物質(zhì)的存在,，均未能成功,。

本病臨床表現(xiàn)特點最初的癥狀是局部性癲癇發(fā)作，起病年齡平均約為7歲(14個月～14歲),，10歲以內(nèi)者占80％,。也可起病于少年(13～14歲)或成人，但少見。在癲癇發(fā)作以前,，發(fā)育多為正常,，無外傷史；數(shù)月之內(nèi)有急性炎癥性疾病者少見,。一般沒有免疫疾病史。病程為進行性,，癲癇逐漸加重,，并出現(xiàn)偏癱和認知障礙，臨床經(jīng)過與腦內(nèi)由限局性慢性炎癥發(fā)展為炎癥腦萎縮的病理改變過程相符合,。

Andermann(1991)對48例RS做了總結(jié),。病初的癲癇發(fā)作形式主要是局部性運動性發(fā)作，約占80％,；偶有放電的泛化而表現(xiàn)為全身強直陣攣發(fā)作,。少數(shù)病例(約20％)以全身性發(fā)作開始，但在病程中仍以局部性發(fā)作為主要的發(fā)作形式,。抽動的部位主要見于口角,、眼瞼、手指或前臂,，為振幅不大的快速陣攣,。有時可見Jaeksonian發(fā)作，由VI角抽動逐漸波及上肢,，或波及半身,。發(fā)作頻繁，56％表現(xiàn)為持續(xù)性部分性癲癇,，持續(xù)數(shù)小時,、數(shù)日、數(shù)月或更長,。從初次癲癇發(fā)作到出現(xiàn)EPC之間的間隔時間不定,，一般是1～2年。約21％的病例發(fā)生全身性驚厥持續(xù)狀態(tài),。

病程進行的速度各例不同,，由數(shù)月至數(shù)年、數(shù)十年不等,。最終都發(fā)展為持續(xù)性癲癇發(fā)作,、偏癱、認知缺陷和行為異常,，生活受到嚴重影響,。可以將全部病程大致分為三期,，但其間并無嚴格界線,。第一期以進行性癲癇發(fā)作為主要表現(xiàn),，尚未出現(xiàn)永久性偏癱和認知障礙。此期對于多數(shù)有持續(xù)性部分性癲癇的病例來說,，診斷較易,；對于持續(xù)癲癇發(fā)作的病例，可根據(jù)逐漸加頻而藥物不能控制的部分運動性發(fā)作而疑及RS,。第二期開始于起病后3個月至10年不等,，多在5年以內(nèi)，出現(xiàn)進行性偏癱,。偏癱可能是發(fā)作后暫時癱瘓的積累,，也可能與發(fā)作無關(guān)，是腦病理改變直接引起的后果,。認知缺陷,、智力衰退見于85％以上的病例，其程度各不相同,。17％有性格改變和行為異常,。此外還有大腦半球其他功能受損的表現(xiàn)，如失語(18％),，偏盲(49％),，軀體感覺障礙(29％)，構(gòu)音障礙(23％),，以及視覺障礙,、舞蹈樣不自主動作等。此期持續(xù)時間從2個月至10年不等,。第三期病情相對穩(wěn)定,，發(fā)作頻率減少或停止，但仍處于癱瘓和智力衰退狀態(tài),。

RS可起病于少年和成人,。少年期(13～16歲)開始的RS，臨床和病理特征與10歲以下兒童相似,，但病程經(jīng)過較良性,，持續(xù)性部分性癲癇發(fā)作較少，而較多見枕葉病理改變和視覺癥狀,，如幻視,、偏盲等。有的病理改變較限局,。成人起病的RS與少年起病者相似,，較良性，有的沒有認知障礙。因此有學(xué)者認為,，少年和成人Rs在手術(shù)治療方法上與兒童RS有區(qū)別,，不一定做半球切除，只做腦病灶的限局性切除即可,。

RS診斷主要是根據(jù)臨床表現(xiàn)和腦病理改變,。臨床的3個主要癥狀是進行性癲癇發(fā)作、偏癱和認知障礙,，但尚需實驗室檢查的確診,。RS時腦脊液可為正常，或有少量淋巴細胞和輕度蛋白增高,。腦電圖檢查可見背景活動慢化，或有δ波爆發(fā),，多為雙側(cè)性異常,，以一側(cè)為主，90％兩側(cè)不對稱,。發(fā)作間期可見彌漫性,、以一側(cè)為主的棘波灶，以額,、顳區(qū)為著,。約45％有兩側(cè)同步、頻繁的不規(guī)則棘慢波,，雜以多形慢波,。也可在一側(cè)前頭部有持續(xù)性高幅節(jié)律性慢活動，夾雜棘波,。腦電圖改變與臨床的進行性惡化有一定相關(guān),，晚期出現(xiàn)嚴重的一側(cè)性腦萎縮時，健側(cè)的異?？赡芨鼮橥怀?。發(fā)作期腦電圖很難判定放電的起始部位，可為一側(cè)開始,，或為多灶性開端,；腦電圖放電與臨床發(fā)作的相關(guān)性有時并不明顯。必要時需做腦皮質(zhì)活檢以顯示特殊的病理改變,。

神經(jīng)影像學(xué)檢查有助于確定局部病變的性質(zhì),、范圍、病情進展情況及治療效果的判定,。CT可見腦萎縮現(xiàn)象(腦室擴大,，以顳角最著，外側(cè)裂增寬)。MRI對早期診斷有幫助,，?？梢婏D葉內(nèi)側(cè)病變，據(jù)認為,，小兒頻繁局部性運動性發(fā)作,，加上MRI早期表現(xiàn)，就應(yīng)考慮RS的可能(1998),。SPECT也對早期診斷有幫助,，有時比MRI更早發(fā)現(xiàn)顳葉血流低灌注區(qū)，為早期治療提供依據(jù),。SPECT還可發(fā)現(xiàn)在腦電圖放電最大的區(qū)域有血流灌注增加,，同時在治療后隨著臨床好轉(zhuǎn)缺血性影像也明顯好轉(zhuǎn)，顯示治療的有效性,。PET檢查可見受累半球有限局性葡萄糖代謝率減低,。MRS(磁共振光譜)可早期發(fā)現(xiàn)腦損傷，在MRI尚未顯示異常時即可發(fā)現(xiàn)神經(jīng)元損傷及脫失,，此外,，還證明局部乳酸堆積是持續(xù)局部癲癇發(fā)作的后果而不是由于RS本身。

RS需要與許多疾病鑒別,，如伴有持續(xù)性部分性癲癇的疾病,、腦皮質(zhì)發(fā)育不良、腦灰質(zhì)變性,、朊蛋白病,、慢病毒感染、海綿樣腦病,、線粒體腦病(MELAS),、腦錯構(gòu)瘤等。

本病的治療效果目前不太樂觀,，主要是對癥治療,，即控制持續(xù)性部分性癲癇和其他類型的難治性癲癇發(fā)作，曾試用過各種抗癲癇藥物,，均未得到滿意效果,。

RS的病因治療也較復(fù)雜。根據(jù)病因的不同學(xué)說,，提出了各種不同的治療方法,。主張病毒感染者，用各種抗病毒藥物,，如無環(huán)鳥苷,、齊多夫定,、更昔洛等，均未見確實效果,。

免疫抑制劑的效果尚無結(jié)論,，如激素、ACTH,、環(huán)磷酰胺等,。但多數(shù)認為仍可以試用，其作用機理可能是抗癲癇,、保護血腦屏障,、或抗炎作用。治療方法舉例：先靜脈注入甲基強的松龍400mg／m2,，隔日一次,，共3次；然后13服強的松2mg／kg·d,，持續(xù)應(yīng)用3～24個月,，在此期間逐漸減量。有人認為應(yīng)用數(shù)月后可以使發(fā)作減少,，神經(jīng)癥候好轉(zhuǎn)，對于病程在15個月以內(nèi)者,，效果較好,。此外，腦室內(nèi)注入a干擾素似有一些效果,。目前認為,，在針對特異性自身抗體的治療尚未推廣施行之前，比較有效的方法有靜脈注射丙種球蛋白,、血漿置換,、外科手術(shù)。

靜脈注射丙種球蛋白治療RS是Walsh(1991)首先提出的,。Hart等(1994)用大劑量MG單用或與激素合用,，治療19例RS，療效不一致,，有好轉(zhuǎn),，也有無效者。Wise等(1996),、Martland等(1997)在其他方法治療無效后,，開始IVIG，劑量為400ms／ks．d,，5天為一療程,，每2～4個月重復(fù)一個療程,，結(jié)果滿意。Martland等對6歲病兒在起病3個月后開始WIG,，在完成第二個療程后癥狀好轉(zhuǎn),，發(fā)作停止，輕偏癱恢復(fù),。Wise等對14歲病兒在起病后6個月開始MG,，共做了12個療程，歷時3年10個月,，病情穩(wěn)定,，發(fā)作減少，偏癱停止進行,，認知和社會適應(yīng)功能良好,，患者完成了中學(xué)課程，并進入大學(xué),。其腦電圖和MRI仍保留額區(qū)的限局性異常,。此病兒的臨床進行性病程和腦病理(腦組織活檢)都確定RS的診斷。ⅣIG治療未見不良反應(yīng),，其作用機理可能是阻斷內(nèi)源性抗體的合成,，缺點是價格昂貴。

血漿置換的治療方法是根據(jù)RS的自身免疫機理提出的,，目的是將血中抗GluR3抗體濾除,。血漿置換后，病兒發(fā)作減少80％,，認知,、語言也有明顯改善，但數(shù)周或數(shù)月后有可能復(fù)發(fā),。一般認為血漿置換尤其適用于病程急劇惡化或癲癇持續(xù)狀態(tài)時,。

外科手術(shù)被認為是在未找到特異性病因治療的情況下，唯一能使發(fā)作停止的方法,。手術(shù)進行越早,，病程越短，年齡越小,，效果越好,，可使病兒生活質(zhì)量改善，防止由于持續(xù)性癲癇發(fā)作造成的認知功能下降,，也可避免抗癲癇藥物的不良反應(yīng),。以前多做局部病灶切除，效果不滿意,，癲癇容易復(fù)發(fā)?，F(xiàn)多行一側(cè)大腦半球切除,，或次全切除，可以使發(fā)作和智力倒退中止進行,。優(yōu)勢半球切除術(shù)時應(yīng)注意到語言功能的問題,，盡量防止術(shù)后失語的發(fā)生。對小年齡患兒,，優(yōu)勢和非優(yōu)勢半球分化尚不完全,，健側(cè)半球可逐步代償被切除半球的語言和運動等功能。功能性半球切除術(shù)是當前采用的方法,，該方法切除患側(cè)額葉后部,、中央?yún)^(qū)、頂葉前部及全部顳葉,，切斷殘存額葉和頂枕區(qū)之間的連接,，同時行胼胝體全部切斷。功能性大腦半球切除術(shù)在解剖學(xué)為半球次全切除,，但在生理上可達到大腦半球全切除的效果,，并可避免腦表面含鐵血黃素沉積癥等手術(shù)合并癥。無論如何,，外科手術(shù)還不能認為是本病最終的治療方法,，針對RS的自身免疫機制尋找更好的預(yù)防和干預(yù)方法是當務(wù)之急。

 

　　　　

 

 

 

 

（未完待續(xù)）