癲癇常識(shí)（五十六）

 

 

158. 癲癇患者手術(shù)麻醉時(shí)應(yīng)注意哪些？具體方式如何選擇,？

1,、癲癇病人的麻醉術(shù)前評(píng)估：
　　(1)長期使用抗癲癇藥物如苯巴比妥和苯妥英鈉，多數(shù)是肝代謝酶促進(jìn)劑,，由此可能產(chǎn)生副作用如困倦,、眩暈、復(fù)視,、共濟(jì)失調(diào),、眼球震顫等，有時(shí)在麻醉前未被察覺而麻醉手術(shù)后由于肝臟代謝功能減退,，上述癥狀充分顯示，尤其對(duì)已有肝功能不全的病人不利,。
　　(2)這類病人可能存在骨髓抑制,，應(yīng)術(shù)前查全血象，并予以糾正治療,。
　　(3)機(jī)體對(duì)某些吸入麻醉藥(甲氧氟烷,、氟烷)的攝取增強(qiáng),，同時(shí)藥物代謝顯著減慢，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)肝小葉中心壞死,、急性黃色肝萎縮,、中毒性肝炎，足以致死,，應(yīng)注意保護(hù)肝功能,。
　　(4)合并存在的疾患：特別是由于獲得性因素而發(fā)生的癥狀性或繼發(fā)性癲癇，常伴有原發(fā)病的各種不同癥狀,，其中有罕見綜合征,，影響麻醉的管理，例如：
    ①結(jié)節(jié)硬化癥　占嬰兒期癲癇 的33%,，其基因頻率占1/30　000,，常可伴有心臟節(jié)律障礙,，心室瘤(癲癇病人中成人18%,，兒童58%)，腎功能障礙,，腦栓塞,，肺功能障礙，肝,、腦以及主動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤,，使麻醉的危險(xiǎn)性增加。
　?、诙喟l(fā)性神經(jīng)纖維瘤　往往并發(fā)中樞神經(jīng)腫瘤(66%),，由此而引起呼吸功能受損，這種病人20%合并心肺纖維化,、肺泡炎,、內(nèi)臟肥大、嗜鉻細(xì)胞瘤以及神經(jīng)肌肉等疾病,。
　?、鄱啾扼w內(nèi)分泌腺瘤病　包括腎上腺皮質(zhì)增生、胰島瘤,、伴高降鈣素血癥的甲狀腺髓狀瘤,、嗜鉻細(xì)胞瘤及甲狀旁腺瘤，偶爾可有三倍體的內(nèi)分泌腺瘤,。
　?、?/span>Tervell和Langen-Nielsen綜合征　耳聾、小紅細(xì)胞低血色素貧血,、QT間期延長及癲癇發(fā)作,。
　?、葩谰C合征　癲癇病人在沒有心臟病先兆突然意外死亡，這種非預(yù)期死亡的發(fā)生率高于正常人群5倍,，推測原因可能由于癲癇病人大發(fā)作時(shí)出現(xiàn)的心律失常多為室顫,，其發(fā)生機(jī)理是繼發(fā)于癲癇發(fā)作時(shí)的自主神經(jīng)搏動(dòng)，由此應(yīng)高度警惕,。
　?、薜脱呛透哐恰“l(fā)生低血糖時(shí)有1/3癲癇病人出現(xiàn)灶性顳葉改變，腦電圖顯示灶性峰值和慢波波形活動(dòng),。發(fā)作時(shí)的高血糖本身被認(rèn)為是防止腦缺血的自我保護(hù)機(jī)制,。
　　(5)硫噴妥鈉試驗(yàn)
　　以每30秒靜脈注射25mg硫噴妥鈉逐漸追加直至病人角膜反射消失,，這時(shí)的腦電圖改變正常處應(yīng)出現(xiàn)β波,。病灶處此反應(yīng)消失，β波不出現(xiàn)即可定位,。兒童(體重＜40kg)0.3～0.4mg/kg每20秒追加一次,，最大量不超過15mg/kg。必須同時(shí)監(jiān)測呼吸,、心電圖,、脈搏血氧飽和度。
2.癲癇病人的麻醉應(yīng)根據(jù)患者病情不同而選擇不同的方式進(jìn)行
    (1)癲癇病人行非癲癇病灶切除手術(shù)的麻醉基本上同于其它類手術(shù),，麻醉準(zhǔn)備的原則是避免誘發(fā)大發(fā)作的各種因素,，穩(wěn)定情緒，術(shù)前數(shù)天開始按需加用鎮(zhèn)靜藥及抗癲癇藥直至術(shù)前1日晚停用,，改為巴比妥類及抗膽堿藥物,，緊張者可加用安定或小劑量氯丙嗪。

神經(jīng)阻滯麻醉　對(duì)合作者,、發(fā)作已基本控制的可依手術(shù)部位及方式選用神經(jīng)阻滯麻醉,，用藥量及注意事項(xiàng)基本上同于非癲癇病人，對(duì)于發(fā)作頻繁術(shù)中有可能誘發(fā)癲癇者應(yīng)在全麻下手術(shù),，選用中樞抑制較強(qiáng)的靜脈或吸入麻醉劑,。慎用氯胺酮、羥丁酸鈉,、安氟醚等,。肌松劑以去極化肌松劑為首選，因不存在與抗癲癇藥之間的協(xié)同作用,。如使用非去極化肌松劑宜偏小或避用,。

　　(2)癲癇病人行癲癇病灶切除或聯(lián)絡(luò)通路切斷手術(shù)的麻醉：術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)前用藥同于前者，其特殊用藥原則為：①保留癲癇灶的活性,，不消除也不激活病灶的活性,；②為手術(shù)提供最佳狀態(tài)。

①局麻＋安定鎮(zhèn)痛麻醉　用于合作者發(fā)作基本控制的病人行立體定向和顱內(nèi)電極置入等放射學(xué)檢查手術(shù)時(shí),，常用藥物如氟哌利多(0.1mg/kg)＋芬太尼(0.5～0.75μg/kg)＋局麻,，也可采用鎮(zhèn)靜劑量的咪唑安定(0.1mg/kg)或安定以及異丙酚(0.5～1mg/kg)輔助阿芬太尼，均可以獲得病人良好的合作以及精確的皮層下腦電分析,，術(shù)中呼吸良好平穩(wěn),。

②全身麻醉　上述局麻雖不影響腦電監(jiān)測，但因受合作程度,、病人的體位,、呼吸道的管理、術(shù)中可能誘發(fā)癲癇等原因而不能普遍采用,?！　?/span>

全麻在藥物選擇上應(yīng)注意藥物對(duì)癲癇病灶的影響，目前很多藥物其動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的結(jié)果與人體仍有一定差距,，而且還存在很大的個(gè)體差異,。高濃度、高劑量的阿片受體激動(dòng)劑對(duì)于接受頸動(dòng)脈手術(shù)以及心臟手術(shù)的病人,，腦電圖上可顯示癲癇樣形式的發(fā)作,，已有癲癇的病人采用芬太尼20～50μg/kg，可在非癲癇半球顳葉深部電極處記錄到癲癇樣波形,，該類手術(shù)時(shí)也觀察到由阿芬太尼引起的由海馬回深部電極記錄到的棘波峰值,，因此，證明阿片類藥物可以引起癲癇病人大腦邊緣系統(tǒng)的癲癇樣電活動(dòng),，但這種電活動(dòng)是否具有足夠的持續(xù)時(shí)間和強(qiáng)度以致于構(gòu)成臨床危險(xiǎn)信號(hào)尚不清楚,，提示我們在應(yīng)用大劑量阿片類藥物時(shí)合用巴比妥鈉或苯二氮類抗驚厥藥，或復(fù)合吸入異氟醚應(yīng)該是有益無害的,，而吸入麻醉劑安氟醚可同步激活引起癲癇病灶,，使皮層腦電圖描記失真，從而混淆真正的棘波病灶,，因此一般不宜采用,。神經(jīng)肌肉阻滯劑仍主張以去極化為主，有作者發(fā)現(xiàn)接受抗癲癇藥物的病人對(duì)神經(jīng)肌肉阻滯劑有抵抗,，可能由于受體數(shù)目的改變或藥物代謝的變化以及內(nèi)源性神經(jīng)傳導(dǎo)介質(zhì)間的相互作用,，詳細(xì)機(jī)理目前尚不清楚，仍有待于進(jìn)一步探討,。

麻醉誘導(dǎo)采用硫噴妥鈉(5mg/kg),、琥珀膽堿(1～2mg/kg)、芬太尼(2～4μg/kg)完成氣管內(nèi)插管，麻醉維持推薦異氟醚(＜1MAC),、笑氣,、氧氣、芬太尼或阿芬太尼及肌松劑,，也有人主張以異丙酚替代硫噴妥鈉,。為防止誘發(fā)癲癇發(fā)作，一般不主張行過度通氣,。

 

159.腦囊蟲與癲癇發(fā)作有何關(guān)系,？

腦囊蟲病是由豬絳蟲的幼蟲在人腦中形成囊蚴而引起的疾病，在我國以北方多見,。囊蟲在腦內(nèi)主要分布在腦組織當(dāng)中,，腦室系統(tǒng)、腦底池內(nèi)也可見到,。在腦組織當(dāng)中又以灰質(zhì)部居多,，或者在腦表面即可看到。在囊蟲的周圍早期主要為炎性反應(yīng),，晚期則為纖維組織增生,，這些病理改變均成為癲癇發(fā)病的基礎(chǔ)。

腦囊蟲的癲癇發(fā)生率可高達(dá)80％,，由于囊蟲大多位于皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū),，故癲癇發(fā)作成為本病的突出癥狀。發(fā)作形式常為大發(fā)作或局限性發(fā)作,，也可出現(xiàn)精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作或小發(fā)作,。同一病人可有二種以上的發(fā)作形式且極易轉(zhuǎn)換。發(fā)作后常有一時(shí)性的肢體癱瘓,，顱神經(jīng)麻痹,、失語，甚至失明,，發(fā)作的頻度與持續(xù)的時(shí)間隨時(shí)可變,，常反復(fù)發(fā)作，很少自動(dòng)緩解,。臨床上,，發(fā)作形式多樣及易轉(zhuǎn)換性，是本病發(fā)作的一個(gè)重要特征,。

 

 

 

 

 

（未完待續(xù)）