癲癇常識（十七）

40. 什么叫難治性癲癇？

所謂難治性癲癇,，又稱頑固性癲癇,，就是常規(guī)治療效果不好的癲癇,，泛指抗癲癇藥物不能完全控制痼性發(fā)作的患者對于診斷明確的各種癲癇，統(tǒng)稱為難治性癲癇,，約占癲癇患病者30％左右,。

隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進步，現(xiàn)在癲癇治療已取得較大進展,，多數(shù)癲癇病人的癲癇發(fā)作經(jīng)藥物治療可得到控制,，但仍有10％一20％的病人對癲癇藥物治療反應(yīng)差，癲癇發(fā)作難以控制,，稱為難治性癲癇,。目前各家對難治性癲癇的定義和理解大多是根據(jù)其發(fā)作頻率以及對抗癲癇藥物治療反應(yīng)而定，一般認為,，患者雖然經(jīng)過現(xiàn)行抗癲癇藥物治療(AEDS),，且劑量已足夠，療程也充分,，但是其發(fā)作仍不能得到控制,，且不能進入真正意義的緩解，或發(fā)作控制是建立在嚴重副反應(yīng)甚至致殘的代價上的,，可以認為是難治性癲癇,。多數(shù)專家認為難治性癲癇是指臨床經(jīng)過遷延，頻繁的癲癇發(fā)作至少每月4次以上,，應(yīng)用適當?shù)牡谝痪€抗癲癇藥物正規(guī)治療,，血中的藥物濃度在有效范圍內(nèi)，無嚴重的藥物副反應(yīng),，至少觀察2年仍不能控制發(fā)作,，影響日常生活，同時并無進行性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或占位性病變者為難治性癲癇,，目前國內(nèi)對難治性癲癇的診斷以此為標準。

目前認為,，凡符合下列條件者應(yīng)屬于難治性癲癇：

　　(1)癲癇病程在3~4年以上,；

　　(2)每月發(fā)作4次以上；

　　(3)經(jīng)長期,、系統(tǒng)的多種抗癲癇藥物治療,，即使在血藥濃度檢測下，也不能控制者,。 為什么有的癲癇好治,，有的不好治呢?確切機制未明，可能與以下因素有關(guān)：

　　(1)發(fā)作類型：west綜合征,、Lennox-Gastaut綜合征,、復(fù)雜部分發(fā)作等常見,，一般繼發(fā)性較原發(fā)性更難治；

　　(2)發(fā)作情況：發(fā)作頻繁和每次發(fā)作持續(xù)時間長者,；

　　(3)起病年齡：l歲內(nèi)起病者難治,；

　　(4)器質(zhì)性腦損害；

　　(5)腦電圖背景活動異常,；

　　(6)有癲癇家族史者,；

　　(7)單藥治療難以控制者。

 

41.難治性癲癇的病因有哪些,？

醫(yī)源性難治

1診斷錯誤,，非癇性事件誤診為癲癇，特別見于兒童,。20%～25%神經(jīng)系統(tǒng)正常的患者以及60%智能低下的兒童經(jīng)發(fā)作評估確定為非癇性事件,，應(yīng)根據(jù)首發(fā)年齡、病史中關(guān)鍵情節(jié),、合理的輔助檢查(如視頻長程EEG,、多道睡眠圖等)加以鑒別。對特定人群,、有癲癇也疑有假性發(fā)作的兒童,、智能低下的兒童，早期視頻EEG監(jiān)測有助于確立診斷,，并避免過度抗癲癇藥物治療,。  

2選擇藥物不恰當，對發(fā)作類型判斷失誤,，未選用一線AEDs,。應(yīng)仔細斟酌和應(yīng)用針對發(fā)作類型的AEDs。

    3藥物劑量不恰當,，過小不能達到有效治療血濃度,，過大則誘使發(fā)作加重，口服藥物后至少需要5～6個藥物半衰期的時間方能達到穩(wěn)態(tài)血濃度,。因此,，判斷藥物的最大最佳療效應(yīng)充分了解AEDs的推薦劑量和主要藥代動力學(xué)參數(shù)。

    4藥物配伍不恰當,，藥物代謝存在個體差異,，同時應(yīng)注意，非抗癇藥物與抗癇藥物的相互作用以及癇性發(fā)作的影響,。還應(yīng)考慮,，不同作用機制的AEDs聯(lián)合應(yīng)用，理論上可擴大藥物的抗驚厥譜,。

    5撤藥發(fā)作,，關(guān)于停藥的時間,，一般的原則為：至少2年以上無臨床發(fā)作、EEG無癇性活動,；逐漸減藥,，撤至停歷時3～5年以上。    116患者用藥依從性差,，或存在不良生活方式和習(xí)慣,。

真性難治

    1原發(fā)性結(jié)構(gòu)異常，見于先天性發(fā)育不良和某些遺傳性疾病,。

先天性發(fā)育不良：①局限性大腦皮質(zhì)畸形,。②灰質(zhì)異位和多小腦回。③微小發(fā)育畸形,。④一側(cè)巨腦,。   

2繼發(fā)性的病理因素，包括各種后天獲得性損傷或疾病,。主要有：

    海馬硬化,，伴或不伴有海馬以外的病理性改變。

    腦腫瘤,，病理類型有：①混合神經(jīng)元膠質(zhì)瘤,；②膠質(zhì)瘤；③血管瘤,、骨脂瘤等,；④腫瘤和發(fā)育畸形并存。

    腦血管疾病,，如動靜脈畸形,、海綿狀血管瘤、動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血,、腦出血或腦梗死(包括子宮內(nèi)或圍產(chǎn)期卒中)和偏身驚厥―偏癱―癲癇綜合征,。

    中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病或慢性炎癥。

    免疫性疾病,，如多發(fā)性硬化,、重癥肌無力或其他系統(tǒng)性結(jié)締組織病。

    代謝性疾病,，如溶酶體病、線粒體腦肌病,。

    慢性乙醇中毒,。

    Alzheimer病。

瘢痕或鐵質(zhì)沉積,、鈣化,。頭部外傷,、炎癥、缺血引起的瘢痕腦回中常見到鐵質(zhì)的沉積,，且常常圍繞在血管瘤周圍,。

3腦內(nèi)存在多藥耐藥基因

    4誘發(fā)癲癇的因素持續(xù)存在。

 

42. 難治性癲癇的治療原則是什么,？

其實難治性癲癇只是相對的,，許多病人繼續(xù)發(fā)作與家屬或醫(yī)生的工作以及彼此配合不良有關(guān)。對于難以控制的癲癇發(fā)作應(yīng)進行如下處理：

　　1．正確地鑒別發(fā)作類型,，必要時進行視頻腦電圖和動態(tài)腦電圖聯(lián)合監(jiān)測,。

　　2．進行周密細致的病因?qū)W方面的檢查，包括對患者的內(nèi)分泌及腦功能作廣泛的測定,。

　　3．針對發(fā)作類型,，慎重選用抗癲癇藥物，并且要使用足夠有效的劑量,。

　　4．根據(jù)藥物動力學(xué),，藥物應(yīng)用必須個體化。強調(diào)藥物血濃度監(jiān)測的重要性,。

　　5．努力使病人改變或放棄治療中的依附心理,，使病人積極參予并配合治療。

　　6．認真進行神經(jīng)心理學(xué)和職業(yè)方面的研究,，以確定病人的能力,，并制定適當?shù)慕逃吐殬I(yè)訓(xùn)練計劃。

　　7．對有手術(shù)指征者應(yīng)行外科治療,，但不應(yīng)一律將外科治療視為最后手段,。

 

 

                                                           （未完待續(xù)）