癲癇常識(shí)（六十六）

 

 

192. 如何鑒別癲癇發(fā)作中的精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作與失神發(fā)作,？

臨床上難以與失神發(fā)作鑒別的是精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作中一種單純意識(shí)障礙型。因兩種發(fā)作都表現(xiàn)為短暫的意識(shí)障礙，如不詳細(xì)詢問病史和進(jìn)行必要的檢查，往往容易將精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作的單純意識(shí)障礙誤診為失神發(fā)作，而一旦誤診，治療必然失敗，因兩型發(fā)作的選藥完全不同,。故臨床上鑒別這兩種發(fā)作十分重要。
　　臨床在鑒別上述兩種發(fā)作時(shí)應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：發(fā)病年齡,、發(fā)作頻率,、持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀,、發(fā)作前后感覺,、腦電圖及神經(jīng)系統(tǒng)檢查。
　　失神發(fā)作起病年齡多在5～15歲,，超過20歲起病的一般較少；發(fā)作較頻,，每日數(shù)十次甚至上百次,；每次持續(xù)時(shí)間30秒以內(nèi)，絕不超過1分鐘,；伴有自動(dòng)癥多較輕微,；發(fā)作前無預(yù)兆，發(fā)作后有不適感,，對(duì)發(fā)作情況不能回憶,。

腦電圖常有典型的每秒3次的雙側(cè)對(duì)稱同步的棘慢綜合波，神經(jīng)系統(tǒng)無異常體征,。

精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作的單純意識(shí)障礙可起病于任何年齡,，發(fā)作次數(shù)較稀，可數(shù)日或數(shù)月1次,；每次發(fā)作可長(zhǎng)可短,，一般1至數(shù)分鐘；有時(shí)可有自動(dòng)癥,；發(fā)作前有預(yù)感,，發(fā)作后可感頭昏、疲乏等不適,。

腦電圖有精神運(yùn)動(dòng)型癲癇的改變或正常,，以前蝶骨電極往往可發(fā)現(xiàn)異常；間歇期可能發(fā)現(xiàn)一些神經(jīng)系統(tǒng)異常體征,。

 

193.誘發(fā)腦電圖試驗(yàn)中的睡眠及睡眠剝奪如何完成,？對(duì)身體有何影響？

剝奪全部睡眠 24～48小時(shí)后，腦電頻率會(huì)變慢,，繼續(xù)剝奪,，則警覺性降低，嚴(yán)重的會(huì)發(fā)生幻覺,、譫妄或夢(mèng)囈,。3～4天后，任其入睡,，在第一夜中慢波第4期明顯增多,，而異相睡眠相應(yīng)減少，在以后數(shù)晚,，異相睡眠才代償?shù)卦龆唷?/span>

睡眠可由生理睡眠或藥物引起,。藥物常用速效安眠藥，成人口服10%水合氯醛10～15毫升,，小兒按每公斤體重0.4毫升以引起睡眠,。
　　癲癇病人在睡眠中發(fā)作放電的波幅要高得多，精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作的病人特別突出,，可誘發(fā)出顳葉棘波,。常用于小兒、不合作者以及精神運(yùn)動(dòng)發(fā)作病人,。
　　許多心理學(xué)實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明,，長(zhǎng)期剝奪異相睡眠不產(chǎn)生明顯的心理紊亂；而長(zhǎng)期剝奪全部睡眠的人,，不能長(zhǎng)時(shí)間工作,，否則差錯(cuò)加多。剝奪睡眠誘發(fā)的方法是：檢查前24～26小時(shí)不睡眠,，進(jìn)早餐,，早上8時(shí)檢查腦電圖，同時(shí)注意病人在腦電描記過程中是否入睡,。

睡眠與剝奪睡眠腦電圖的應(yīng)用,，大大提高了腦電圖對(duì)癲癇診斷的陽性率。

 

194.癲癇治療失敗的主要原因有哪些,？

癲癇是臨床常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病,，嚴(yán)重影響患者的身體健康，重者致殘,、致死,。目前以藥物治療為主，如果能正規(guī)治療,，70%-80%的病人可以得到有效控制,。但由于各種原因,，臨床上有相當(dāng)一部分病人治療失敗，成為“不治之癥”,，極大地影響了患者的勞動(dòng)能力及生存質(zhì)量,。經(jīng)過調(diào)查和對(duì)比發(fā)現(xiàn)，用藥不當(dāng)是治療失敗的主要因素,，其次是病因和誘因沒有得到很好的控制,。
　　一、用藥不當(dāng)  抗癲癇藥物是治療癲癇的主要手段,。但實(shí)踐中有相當(dāng)一部分病人用藥治療不正規(guī),，收效甚微，導(dǎo)致病情反復(fù)發(fā)作,；還有一部分病人在用藥治療一段時(shí)間后,，逐漸失去了耐心，加之有些癲癇病人及家屬對(duì)癲癇基本知識(shí)缺乏了解,，盲目投醫(yī),，四處尋找“秘方”，輕信“包治”,、“根治”的街頭廣告,，隨便停藥或換藥。
　　二,、病因未除  目前的抗癲癇藥物都是控制發(fā)作，對(duì)癥治療,，但并不能代替病因治療,。所以，如果只給抗癲癇藥物而忽視病因療法,，對(duì)那些癥狀性癲癇則難以奏效,。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，能查明病因的癥狀性癲癇越來越多,，而原因不明的所謂原發(fā)性癲癇越來越少,。本組患者中有8例是由于病因沒有得到有效治療而導(dǎo)致癲癇治療失敗，占總數(shù)25%,。其中5例通過病因治療后病情完全控制,，另外3例由于種種原因沒有進(jìn)一步治療，癲癇也始終未能控制,。
　　三,、誘發(fā)因素 引起癲癇發(fā)作的誘因很多，有機(jī)體自身的原因,，如飽餐,、饑餓,、疲勞、發(fā)熱,、失眠,、飲酒、濃茶,、食用含大量咖啡因的食品,、代射紊亂以及過敏反應(yīng)等；也有環(huán)境方面的原因,，如寒冷,、酷暑、噪音,、光照刺激等,；另有一些病人易在情感沖動(dòng)時(shí)發(fā)作，故精神緊張,、悲傷,、憂愁和過度的興奮均可誘發(fā)癲癇發(fā)作。少數(shù)癲癇病人前庭受刺激如頭部或軀體旋轉(zhuǎn)時(shí),、游泳時(shí),、偶可誘發(fā)顳葉癲癇的發(fā)作。還有的病人在做某種特殊思考時(shí)誘發(fā)致大發(fā)作,。另外,，癲癇病人在治療期間服用其他藥物時(shí)一定要注意避免誘發(fā)癲癇，如某些抗精神病藥,、抗?jié)儾∷幖翱拱┧帯?/span>
　　從臨床研究發(fā)現(xiàn)癲癇治療失敗的主要原因是上述3種,。因此，在治療中要盡量避免以上誘因,。首先要讓患者對(duì)自身的疾病有一個(gè)充分的認(rèn)識(shí),。讓病人在用抗癲癇藥物治療時(shí)應(yīng)自始至終在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥 ,最好能定期到醫(yī)院復(fù)診，如果有條件,，可測(cè)定血中抗癲癇藥的濃度,，以找到理想的維持量。
　　服藥時(shí)應(yīng)堅(jiān)持單一用藥的原則,，尤其是初治病人 （混合型癲癇另當(dāng)別論 ） ,更應(yīng)從單一藥物開始,，切忌濫用藥物。如果要換藥,，應(yīng)在正規(guī)服用抗癲癇藥物2～3個(gè)月后,，確實(shí)無效或長(zhǎng)期應(yīng)用某種抗癲癇藥而產(chǎn)生耐藥現(xiàn)象，方可在醫(yī)生指導(dǎo)下另換藥,。換藥時(shí),，應(yīng)采取交叉換藥的辦法,，即新舊兩種藥物同時(shí)應(yīng)用數(shù)日，待新藥達(dá)到穩(wěn)定的血濃度后再停服原來的藥物,。目前,，繼發(fā)性癲癇的病因診斷率越來越高，對(duì)于一些長(zhǎng)期服藥的患者,，一定要注意病因的診斷和治療,，從而達(dá)到早日根治的目的。還有一項(xiàng)項(xiàng)重要的工作,，就是指導(dǎo)患者避免誘因,，除上述誘因以外，癲癇的誘發(fā)因素也因人而異,，如果患者在服藥過程中偶然復(fù)發(fā),，一定要詳細(xì)排查誘發(fā)因素，從而給予正確的指導(dǎo) ,。

 

195.難治性癲癇與腦立體定向手術(shù)治療,？

癲癇是一種大腦神經(jīng)元反復(fù)異常放電所導(dǎo)致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常為特征的疾病。癲癇的治療可以通過藥物和手術(shù)治療,。對(duì)于難治性癲癇,，可以用立體定向術(shù)治療。
　　腦立體定向手術(shù)治療癲癇的理論依據(jù)是確定腦內(nèi)皮層下致病灶的部位并加以立體定向手術(shù)破壞,，從而控制癲癇發(fā)作,；破壞皮層下有關(guān)傳導(dǎo)癲癇活動(dòng)的途徑，以阻止癲癇放電向遠(yuǎn)處傳播,。
　　癲癇放電的途徑是沿錐體系統(tǒng)和錐體外系統(tǒng),，包括丘腦、紋狀體,、蒼白球、額葉基底部,、邊緣系統(tǒng)和皮層等結(jié)構(gòu),。在整個(gè)癲癇傳導(dǎo)系統(tǒng)中的放電優(yōu)勢(shì)灶即為主要“板擊點(diǎn)”，該板擊點(diǎn)則為腦立體定向手術(shù)破壞的目標(biāo)結(jié)構(gòu),。阻斷癲癇放電擴(kuò)散途徑的手術(shù),，幾乎對(duì)任何類型的癲癇患者在理論上都是可行的。這不僅使致癇的強(qiáng)化結(jié)構(gòu)興奮性降低,，而且破壞了癲癇興奮沖動(dòng)的傳導(dǎo)途徑,，同時(shí)也調(diào)整了邊緣系統(tǒng)的功能失調(diào)。
　　應(yīng)用立體定向術(shù)治療的原則是采用特制的定向儀,，將某種手術(shù)操作器械如電極針,、切割刀等放入腦內(nèi)任何一結(jié)構(gòu)進(jìn)行檢查和治療,。手術(shù)包括腦內(nèi)結(jié)構(gòu)空間位置的確定 （ 定位術(shù) ） 和將器械導(dǎo)入預(yù)定“靶點(diǎn)”（ 導(dǎo)向術(shù)） 兩個(gè)過程。

 

196.對(duì)有病灶的癲癇病例,，怎樣界定切除范圍,？
　  現(xiàn)在影像學(xué)技術(shù)尤其是高分辨率MRI和功能影像學(xué)的發(fā)展，使越來越多的顱內(nèi)病變被檢測(cè)出來,，一些病變體積較小,，僅以癲癇為惟一臨床癥狀。

病變的種類包括：腫瘤,、炎癥,、皮質(zhì)發(fā)育異常、血管畸形,、創(chuàng)傷性瘢痕,、異常鈣化等。對(duì)此類病人的手術(shù)不是單純考慮去除病變的問題,，更重要的是明確病變與致癇灶的關(guān)系,，而后作進(jìn)一步處理，在對(duì)腦功能影響最小的情況下根治癲癇,。

需要依據(jù)病灶的性質(zhì),、致癇灶的準(zhǔn)確定位，以及致癇灶與病灶的關(guān)系選擇手術(shù)方式,，涉及以下幾種切除方式：①只切除病灶：當(dāng)病灶與致癇灶一致時(shí),；②切除病灶及其周邊組織：當(dāng)病灶與致癇灶基本一致或相鄰時(shí)；③切除病灶及位于遠(yuǎn)處的“致癇灶”：當(dāng)病灶與致癇灶相關(guān)但相距大于3cm以上時(shí),；④切除致癇灶而不切除病灶：當(dāng)病灶與致癇灶不一致且病灶為非進(jìn)展性,、非占位性病變時(shí)。但是,，即使在神經(jīng)影像學(xué)和神經(jīng)電生理技術(shù)已經(jīng)比較發(fā)達(dá)的今天,，顱內(nèi)病變與癲癇發(fā)作之間的關(guān)系有時(shí)也難以明確。目前對(duì)于病灶的定位主要依靠影像學(xué)檢查,，然而影像學(xué)上的異常信號(hào)不等同于組織學(xué)異常區(qū),，更不能代表組織電生理上的異常范圍。例如,，在腦血管畸形中,，影像學(xué)上的異常區(qū)，大于病變的異常血管團(tuán),；在腦腫瘤中,，腫瘤的周邊區(qū)域內(nèi)有腫瘤細(xì)胞的浸潤(rùn)，但影像學(xué)檢查卻不能反映出來,。對(duì)病灶周邊組織的界定可綜合以下幾種方法：①結(jié)構(gòu)影像學(xué)認(rèn)定的邊界：手術(shù)切除范圍根據(jù)CT或MRI影像的邊界確定,，這與PET或SPECT所顯示的邊界不同,。②術(shù)中所見病灶邊界：手術(shù)切除范圍根據(jù)術(shù)中所見的病灶確定，肉眼所見的異常組織都被切除,，這一般包括膠質(zhì)增生和含鐵血黃素等非病灶部分,。③組織學(xué)邊界：手術(shù)切除范圍由術(shù)中冷凍切片結(jié)果確定，直到冷凍病理檢查無腫瘤細(xì)胞為止,。④電生理檢查邊界：根據(jù)術(shù)中腦電圖,，硬膜下電極或深部的檢查結(jié)果確定。

 

 

 

 

 

 

（未完待續(xù)）