癲癇常識（九十五）

 

294. 立體定向術(shù)手術(shù)的機理是什么？適應(yīng)癥及禁忌癥有哪些,？
　　手術(shù)治療的機理是通過刺激和毀損邊緣系統(tǒng)核團(tuán)的微小解剖結(jié)構(gòu),，達(dá)到控制和改善精神癥狀的目的,。

　　情感環(huán)路理論：精神外科手術(shù)通過調(diào)節(jié)腦內(nèi)某些與精神活動相關(guān)的腦結(jié)構(gòu),，阻斷某些神經(jīng)之間的聯(lián)系,，可減輕或消除精神癥狀,。腦內(nèi)與情緒活動關(guān)系最密切的結(jié)構(gòu)是邊緣系統(tǒng)以及與其存在廣泛聯(lián)系的周圍結(jié)構(gòu),。邊緣系統(tǒng),，一般是指Papez環(huán)路,，即情感環(huán)路，由隔區(qū)開始經(jīng)扣帶回至海馬,，又經(jīng)穹窿至乳頭體,，再由乳頭體丘腦通路至丘腦前核，最后由前丘腦通路回到扣帶回,，現(xiàn)在認(rèn)為此環(huán)路是情感,、感覺和行為中樞，是激發(fā)和調(diào)節(jié)情緒,、行為的重要結(jié)構(gòu),，具有協(xié)調(diào)中樞情感活動的功能。邊緣系統(tǒng)其功能和作用有賴于額葉,、皮質(zhì)和皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)的聯(lián)系和控制,。治療難治性精神病的手術(shù)靶點仍以邊緣系統(tǒng)為主，比如：扣帶回前中部的毀損可以緩解焦慮,、強迫,、多疑、妄想,、幻想,、偏執(zhí)等癥狀。

     神經(jīng)遞質(zhì)理論：神經(jīng)遞質(zhì)一直被認(rèn)為是精神病發(fā)病的原因之一,。邊緣系統(tǒng)廣泛接受多種遞質(zhì)能神經(jīng)元的傳遞,。DA 亢進(jìn)假說對于精神分裂癥是一個有重要指導(dǎo)思想的學(xué)說，手術(shù)以邊緣系統(tǒng)為治療靶點,，通過引起神經(jīng)遞質(zhì)及其受體的改變來調(diào)節(jié)情緒和行為,。

適應(yīng)癥有：

　　1、情感性精神病（躁狂癥,、抑郁癥,、雙相型躁郁癥、快速循環(huán)型躁郁癥）

　　2,、精神分裂（以沖動為主的精神分裂,、嚴(yán)重的更年期精神分裂等）

　　3、頑固的神經(jīng)癥（強迫癥,、焦慮癥,、恐怖癥、神經(jīng)性厭食癥等）

　　4,、癲癇性精神障礙

　　5,、物質(zhì)依賴性精神障礙

6、精神發(fā)育遲滯性精神障礙疾病嚴(yán)重程度：以上疾病經(jīng)常規(guī)的療法如心理,、藥物,、電休克等內(nèi)科方法治療效果不好的患者；或者是服藥后副作用嚴(yán)重,，患者無法耐受,；或患者的服藥依從性非常差，不愿意服藥,，無法保證藥物治療的系統(tǒng)性,。因病情嚴(yán)重而影響工作和生活者。

不是所有精神障礙的患者都可以進(jìn)行手術(shù)治療,，以下為手術(shù)的相對禁忌癥：

　　1,、藥物、心理或電休克治療有效的輕型精神病患者,。

　　2,、智力和社會功能嚴(yán)重衰退的患者。

　　3,、腦內(nèi)有占位性病變,、腦組織嚴(yán)重畸形者。

　　4,、年齡小于16歲或大于70歲的患者,。

　　以下為手術(shù)絕對禁忌癥：

　　1、心臟,、肺臟等重要器官有嚴(yán)重疾患的病人,，無法耐受手術(shù)及麻醉。

　　2,、牽涉政治,、軍事,、刑事等重大問題的患者。

 

295. 立體定向術(shù)如何治療癲癇,？

癲癇是一種大腦神經(jīng)元反復(fù)異常放電所導(dǎo)致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常為特征的疾病,。癲癇的治療可以通過藥物和手術(shù)治療。對于難治性癲癇,，可以用立體定向術(shù)治療,。
　　腦立體定向手術(shù)治療癲癇的理論依據(jù)是確定腦內(nèi)皮層下致病灶的部位并加以立體定向手術(shù)破壞，從而控制癲癇發(fā)作,；破壞皮層下有關(guān)傳導(dǎo)癲癇活動的途徑,，以阻止癲癇放電向遠(yuǎn)處傳播。
　　癲癇放電的途徑是沿錐體系統(tǒng)和錐體外系統(tǒng),，包括丘腦、紋狀體,、蒼白球,、額葉基底部、邊緣系統(tǒng)和皮層等結(jié)構(gòu),。在整個癲癇傳導(dǎo)系統(tǒng)中的放電優(yōu)勢灶即為主要“板擊點”,，該板擊點則為腦立體定向手術(shù)破壞的目標(biāo)結(jié)構(gòu)。阻斷癲癇放電擴散途徑的手術(shù),，幾乎對任何類型的癲癇患者在理論上都是可行的,。這不僅使致癇的強化結(jié)構(gòu)興奮性降低，而且破壞了癲癇興奮沖動的傳導(dǎo)途徑,，同時也調(diào)整了邊緣系統(tǒng)的功能失調(diào),。
　　應(yīng)用立體定向術(shù)治療的原則是采用特制的定向儀，將某種手術(shù)操作器械如電極針,、切割刀等放入腦內(nèi)任何一結(jié)構(gòu)進(jìn)行檢查和治療,。手術(shù)包括腦內(nèi)結(jié)構(gòu)空間位置的確定 （ 定位術(shù) ） 和將器械導(dǎo)入預(yù)定“靶點”（ 導(dǎo)向術(shù)） 兩個過程。

 

296. 腦瘤切除后癲癇發(fā)作仍然存在的原因在哪,？

神經(jīng)外科專家近年來對以癲癇為首發(fā)癥狀的膠質(zhì)瘤致癇病灶的精確定位,、膠質(zhì)瘤與致癇灶的關(guān)系以及手術(shù)方法進(jìn)行了研究。對臨床上以癲癇為首發(fā)癥狀的膠質(zhì)瘤患者進(jìn)行影像學(xué)和電生理學(xué)檢查,，并術(shù)中皮層腦電再次定位,，對腫瘤和癲癇灶同時切除。臨床觀察證明,，癲癇發(fā)生率最高在額葉,，最低在枕葉。在膠質(zhì)瘤伴發(fā)癲癇患者中,，致癇灶與腫瘤灶存在一定的差異性,。在開顱切除腫瘤的同時必須明確致癇灶的位置和范圍,，并一并予以切除，才能達(dá)到良好的手術(shù)效果,。
　　專家據(jù)此提出,，顱內(nèi)膠質(zhì)瘤是繼發(fā)性癲癇的常見病因之一，但在膠質(zhì)瘤伴發(fā)癲癇患者中,，致癇灶與腫瘤灶并不完全同源,，存在一定的差異性。既往多數(shù)研究都是集中在腫瘤的切除上,，而忽視了對癲癇的治療,，以至于腫瘤切除后患者仍有癲癇發(fā)作，嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量,。因此,，對顱內(nèi)膠質(zhì)瘤病例術(shù)前應(yīng)進(jìn)行長程腦電圖監(jiān)測，盡量區(qū)分出病變所在大致部位,。術(shù)中要進(jìn)一步監(jiān)測存在癇性放電的外周大腦皮層,，監(jiān)測完畢后，繪制成一腦電異常皮層示意圖,。然后先進(jìn)行腫瘤的顯微手術(shù)切除,，再行皮層腦電描記并與切除腫瘤前的示意圖進(jìn)行比較后，對仍有癇性放電的皮層行癲癇灶切除術(shù),，直到監(jiān)測結(jié)果顯示癇性波消失為止,。對于不同功能區(qū)域的癲癇灶，給于不同的處理方法,。

 

 

 

 

　

 

（未完待續(xù)）