癲癇常識（九十八）

 

301. 癲癇持續(xù)狀態(tài)的并發(fā)癥有哪些,？如何迅速控制癲癇持續(xù)狀態(tài),？
　　癲癇持續(xù)狀態(tài)是臨床急癥,，不及時處理可導(dǎo)致嚴重的不可逆腦損害甚至死亡，應(yīng)立即治療。癲癇狀態(tài)時間愈長,，腦損害愈重,，發(fā)作持續(xù)10h以上常繼發(fā)嚴重腦損傷。持續(xù)時間較短或頻繁發(fā)作的持續(xù)狀態(tài)可導(dǎo)致以下并發(fā)癥：

　　1.癇性發(fā)作肌肉劇烈運動可引起乳酸中毒,、血pH值顯著下降等代謝紊亂,，患者呼吸停止導(dǎo)致嚴重缺氧，全身肌肉劇烈運動時大量耗氧,，造成腦,、心及全身重要臟器缺氧性損害，腦缺氧可引起腦水腫甚至腦疝,。

2.肺血管壓明顯增高可發(fā)生嚴重肺水腫引起猝死,，血兒茶酚胺水平急驟升高可繼發(fā)心律失常，也是重要的死因,。體內(nèi)乳酸堆積可引起肌球蛋白尿,，血清肌酶明顯增高可引起下腎單位腎病。

 

302. 對于癲癇持續(xù)狀態(tài)如何治療,？常用藥物有哪些,？急診處理方法有哪些？

1從速控制發(fā)作是治療的關(guān)鍵 根據(jù)癲癇狀態(tài)類型選擇用藥,。

　　(1)選擇用藥原則：

　　①先選用速效AEDs靜脈給藥,，首次用藥必須足量。

　　②發(fā)作控制不良時應(yīng)毫不遲疑地重復(fù)給藥,。

　　③頑固性病例應(yīng)多種藥物聯(lián)合使用,。

　　④控制發(fā)作后應(yīng)給予足夠的維持量，患者清醒后改用口服抗癇藥,，并進一步查明病因,。

　　(2)常用藥物：

　　①地西泮(安定)：是成人或兒童各型癲癇狀態(tài)的首選藥，成人劑量10～20mg,，單次最大劑量不超過20mg,，兒童0.3～0.5mg/kg，以3～5mg/min速度靜脈推注,，幼兒可直腸給藥,，劑量為0.5mg/kg;如15min后復(fù)發(fā)可重復(fù)給藥，或用地西泮100～200mg溶于5%葡萄糖鹽水中,，在12h內(nèi)緩慢靜脈滴注,，總量不超過120mg/d為宜。本藥起效快,，迅速進入腦部使血藥濃度達到峰值,，一般2～3min生效,，但本品代謝快，半衰期短,，20min后腦及血藥濃度迅速下降,，偶可出現(xiàn)呼吸抑制，應(yīng)停藥,。

　　②10%水合氯醛(chloral hydrate)：成人25～30ml,，小兒0.5～0.8ml/kg，加等量植物油保留灌腸,。

　　③氯硝西泮(氯硝安定)：藥效是安定的5倍，半衰期22～32h,，成人首次劑量3mg靜脈注射,，注射后數(shù)分鐘奏效，對各型癲癇狀態(tài)均有效,，以后5～10mg/d,，靜脈滴注或過渡至口服藥。需注意對呼吸及心臟抑制較強,。

　　勞拉西泮(氯羥安定)：作用較安定強5倍,，半衰期12～16h，可用0.1mg/kg以1～2mg/min速度靜脈注射,，首次劑量不超過5mg為宜,。一般注射3min后可控制發(fā)作，如未控制5min后可重復(fù)同樣劑量,，亦應(yīng)注意呼吸抑制,。

　　④異戊巴比妥(異戊巴比妥鈉)：成人0.5g/次溶于注射用水10ml靜脈注射，1～4歲兒童0.1g/次,，5歲以上0.2g/次,，速度不超過0.05g/min，至控制發(fā)作為止,，通常0.5g以內(nèi)可控制發(fā)作,，未注完的剩余藥物可肌內(nèi)注射。

　　⑤利多卡因(lidocaine)：用于安定注射無效者,，2～4mg/kg加入10%葡萄糖內(nèi),，50mg/h速度靜脈滴注，復(fù)發(fā)時可重復(fù)應(yīng)用;心臟傳導(dǎo)阻滯及心動過緩者慎用,。

　　⑥苯妥英(苯妥英鈉)：能迅速通過血腦屏障,，用負荷劑量在腦中迅速達到有效濃度，無呼吸抑制和降低覺醒水平副作用,，但起效慢,，多在30～60min起效,，約80%的患者在20～30min內(nèi)停止發(fā)作，作用時間長(半衰期10～15h),，對GTCS持續(xù)狀態(tài)效果尤佳,。成人劑量5～10mg/kg，兒童15mg/kg,，溶于0.9%氯化鈉液中靜脈注射,，成人注射速度不超過50mg/min，可與安定合用,?？梢鹧獕合陆导靶穆墒С＃杳芮杏^察,，心功能不全,、心律失常、冠心病及高齡者宜慎用或不用,。

　　⑦丙戊酸鈉(丙戊酸)：丙戊酸鈉(德巴金)注射劑5～15mg/kg溶于注射用水中,，3～5min內(nèi)靜脈注射，再用10mg/kg劑量加入5%葡萄糖或0.9%氯化鈉液500ml中,，靜脈滴注,，最大劑量可達2500mg/d?？裳杆俳K止某些癲癇持續(xù)狀態(tài),，如部分性運動發(fā)作持續(xù)狀態(tài)。

　　⑧苯巴比妥 (phenobarbital)：主要用于癲癇控制后維持用藥,，用安定等控制發(fā)作后可續(xù)用苯巴比妥(苯巴比妥鈉)20mg/kg,，30mg/min緩慢靜脈滴注;或0.2g肌內(nèi)注射，1次/12h,。本藥起效慢,，肌注后20～30min起效，1～12h后血藥濃度達到高峰,，對腦缺氧和腦水腫有保護作用,，大劑量可有肝腎損害。

　　⑨副醛：作用強,，半衰期3～10h,，成人用5ml緩慢靜脈注射，速度不超過1ml/min,，也可用15～30ml保留灌腸,。兒童0.3ml/kg用植物油稀釋保留灌腸，或0.1～0.2mg/kg深部肌內(nèi)注射,。該藥約80%經(jīng)呼吸道排出,，可引起劇咳,，患呼吸系統(tǒng)疾病者忌用。

　　如上述方法均不能控制發(fā)作,，可用硫噴妥鈉靜脈注射或乙醚吸入麻醉,。

　　2另外需有效的支持和對癥治療 如吸氧、吸痰,，保持呼吸道通暢,，必要時氣管切開及輔助人工呼吸，維護生命體征,，做好舌咬傷,、摔傷和骨折的防護等。一般對癥處理包括：

　　(1)防治腦水腫：可用20%甘露醇快速靜脈滴注,，或地塞米松10～20mg靜脈滴注,。

　　(2)控制感染：避免患者在發(fā)作時誤吸，可酌情預(yù)防性應(yīng)用抗生素,，防治并發(fā)癥。

　　(3)檢查血糖,、電解質(zhì),、動脈血氣等，有條件可行EEG監(jiān)測,。

　　(4)高熱可物理降溫,，糾正發(fā)作引起代謝紊亂，如低血糖,、低血鈉,、低血鈣、高滲狀態(tài)和肝性腦病,，糾正水,、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，并給予營養(yǎng)支持治療,。

　　3急診處理方案

　　(1)在10min內(nèi)應(yīng)進行的急診處理：

　　①明確癲癇持續(xù)狀態(tài)診斷,，確定發(fā)作類型。

　　②監(jiān)測呼吸,、脈搏和血壓,，保證生命體征平穩(wěn)。

　　③保持呼吸道通暢,，使患者頭偏向一側(cè),，及時清理口腔分泌物和吸痰;對牙關(guān)緊閉者應(yīng)放置牙墊，防止舌咬傷;放置床邊護欄,，防止墜床;對發(fā)紺患者用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧,，必要時氣管切開及輔助人工呼吸,。

　　④首選安定，成人首次劑量為20mg,，2～3mg/min速度靜脈推注,，約1/3的患者3min內(nèi)停止發(fā)作，4/5的患者5min內(nèi)停止發(fā)作,，作用時間僅維持10～30min,，需同時給予其他抗癇藥;須注意可抑制呼吸，靜脈注射過快可發(fā)生呼吸驟停,。

　　(2)在30min內(nèi)應(yīng)完成的治療處理：

　　①苯巴比妥(苯巴比妥鈉)：8～9mg/kg,，肌內(nèi)注射，發(fā)病前用過巴比妥類可適當減量,，作為安定注射后長效維持用藥,，首次注射后4～6h可根據(jù)發(fā)作控制情況酌情給予首次劑量的1/3～1/2肌注，并作為維持劑量每6～8小時肌注1次,，直至完全控制發(fā)作;對呼吸中樞有較強抑制作用,，不宜靜脈注射，有明顯肝腎功能障礙應(yīng)適當減量或慎用,。

　　②丙戊酸鈉(德巴金)：5～15mg/kg溶于注射用水,，3～5min靜脈注射，再按10mg/kg劑量加入5%葡萄糖或生理鹽水500ml中,，靜脈滴注,，最大劑量2500mg/d。

　　①或②任選其一,。

　　③患者終止發(fā)作后可行常規(guī)或視頻腦電圖檢查,、頭顱CT檢查，除外顱內(nèi)出血,、感染,、腫瘤和腦挫裂傷等。

　　(3)在60min內(nèi)應(yīng)完成的治療,、檢查及處理：

　　①上述藥物無效或療效不佳,，可給予苯妥英(苯妥英鈉)緩慢靜脈注射，5～10mg/kg溶于5%葡萄糖20～40ml中,，注射速度50mg/min,，1/3的患者可在靜注開始10min內(nèi)停止發(fā)作;亦可將上述劑量藥物溶于5%葡萄糖100ml中，緩慢靜脈滴注;需注意靜脈用藥可導(dǎo)致低血壓及心電圖改變,，應(yīng)心電監(jiān)護下使用,。

　　②利多卡因：100mg溶于5%葡萄糖20ml，以10mg/min速度靜脈注射;可迅速控制發(fā)作，但維持時間較短,，有效后可根據(jù)病情給予利多卡因3.5mg/(kg·h),，靜脈滴注;由于對心血管系統(tǒng)有明顯抑制作用，最好在心電監(jiān)護下用藥;4%副醛注射液：3～5ml靜脈注射,，當針頭穿刺進入靜脈后應(yīng)立即推注,，以免發(fā)生血液凝固，注射速度1ml/min,，呼吸功能不佳者慎用,。

　　③10%水合氯醛20～30ml保留灌腸，8～12小時 1次,，適于肝功能不全或不宜使用苯巴比妥類者,。

　　④給予上述足夠劑量藥物仍不能控制發(fā)作，再用各種藥物或重復(fù)劑量又擔(dān)心超過安全限度時,，可考慮由麻醉醫(yī)師氣管內(nèi)插管,，對患者實施全身麻醉和應(yīng)用肌松劑，麻醉深度可達3期4級,。

　　⑤對癥治療如吸痰,、用脫水劑減輕腦水腫、抗生素預(yù)防和治療肺感染等,。

　　⑥患者發(fā)作終止可酌情腰穿,、胸部X線及頭顱MRI檢查，有條件患者進入NCU或ICU病房監(jiān)護治療,，防治呼吸系統(tǒng)合并癥,。

　　(4)在24h后應(yīng)進行的治療：

　　①發(fā)作完全控制24h后,，意識清楚者可口服卡馬西平0.11～0.2g,，3次/d，或苯妥英(苯妥英鈉)0.1g,，3次/d;未完全清醒可鼻飼,，1周后根據(jù)血藥濃度調(diào)整劑量。

　　②適當選用鈣離子拮抗藥,、能量合劑和神經(jīng)細胞保護劑等,，癲癇狀態(tài)完全控制后應(yīng)進行病因診治。Walsh提出的癲癇持續(xù)狀態(tài)處理方案(表1),。

　　4.控制發(fā)作后應(yīng)使用長效AEDs過渡和維持,，早期常用苯巴比妥，成人0.2g肌注,，3～4次/d,，兒童酌減，連續(xù)3～4天;并根據(jù)癲癇類型選擇有效口服藥(早期可鼻飼)，過渡到長期維持治療,。

　　5.癲癇狀態(tài)防治主要是治療和糾正原發(fā)病,，識別和糾正可能的促發(fā)因素，應(yīng)按時服藥,，不突然停藥和減藥,，生活規(guī)律，應(yīng)注意使用氨茶堿,、可卡因,、利多卡因、異煙肼及三環(huán)類抗抑郁藥等可誘發(fā)癇性發(fā)作,。

 

 

 

 

 

 

　

 

（未完待續(xù)）