癲癇常識(shí)（107）

 

317.Rasmussen綜合征的治療方法有哪些,？
　　臘斯默森綜合征的治療可分為藥物和手術(shù)治療兩部分,。

（一）藥物治療  藥物治療臘斯默森綜合征仍很困難,，目前用的方法主要有以下幾種。

1.抗癲癇治療 臘斯默森綜合征幾乎對(duì)所有的抗癲癇藥耐藥,，蒙特利爾神經(jīng)科學(xué)會(huì)對(duì)25例患者進(jìn)行例5種抗癲癇藥的篩選,，沒有找到有特殊作用的藥物或聯(lián)合應(yīng)用對(duì)這種綜合征有效，加大藥物劑量以?？刂瓢d癇,，不僅無效，而且常常引起不良反應(yīng),，特別是共濟(jì)失調(diào),、失眠過和行為紊亂。

2.抗病毒治療  有些臨床和實(shí)驗(yàn)室研究支持臘斯默森綜合征是由病毒感染所致,，因此有人試用抗病毒的方法來治療臘斯默森綜合征,。Detoledo等人報(bào)道過1例18歲婦女,，有4年臘斯默森綜合征病史，用齊多夫啶（zidovudine）治療了62d,。在用齊多夫啶的前6周內(nèi),，發(fā)作停止，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的惡化停止了21個(gè)月,，以后復(fù)發(fā)，再用齊多夫啶仍無效,。

Dabbage（1997）對(duì)1例5歲女孩,，有右側(cè)連續(xù)性部分性癲癇，大劑量甲潑尼松龍出有效,，2年后對(duì)苯妥英,、卡馬西平、丙戊酸,、氨已烯酸,、加巴噴丁、勞拉西泮耐藥的患者進(jìn)行了腦室內(nèi)注射α-干擾素的治療,，首次用藥6周,，后6個(gè)月，使患者的發(fā)作獲得了完全控制,。也有更昔洛韋（gancilovir）可以改善部分患者治療的報(bào)道,，但更多的研究支持使用抗病毒藥物治療并無明顯療效的觀點(diǎn)。

3.皮質(zhì)激素和大劑量丙種球蛋白靜脈注射  鑒于免疫功能紊亂參與了臘斯默森綜合征形成的觀點(diǎn)得到部分臨床和實(shí)驗(yàn)室研究的支持,，因而大劑量皮質(zhì)激素及丙種球蛋白靜脈注射也被用于本病的治療,。Hart（1994）等人用上述藥物治療過19例患者，最大的一組患者單用潑尼松,，3例患者用甲潑尼松龍并靜脈加用丙種球蛋白,，2例換用潑尼松和甲潑尼松龍加靜脈注丙種球蛋白或潑尼松加甲潑尼松龍治療，1例接受ACTH,，另1例接受潑尼松和甲潑尼松龍治療而不用丙種球蛋白,。19例患者中2例發(fā)作停止，1例出現(xiàn)皮質(zhì)激素性精神異常,，1例有嚴(yán)重的鈉水潴留,，沒有一例患者治愈。他們提出的治療方案是先大劑量靜脈注射丙種球蛋白,，然后是大劑量的甲潑尼松龍,。筆者認(rèn)為藥物治療越早越好。

Chincilla等人進(jìn)行了另一次相似的實(shí)驗(yàn),，用大劑量的潑尼松治療8例患者,，其中有3例是少見的雙側(cè)病變者,，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者對(duì)藥物治療都沒有效果，所有的患者都有連續(xù)部分性癲癇發(fā)作或周期性復(fù)發(fā),。

Ecaraballo（1998）等人用大劑量丙種球蛋白靜脈注射治療臘斯默森綜合征,，獲得了使50%患者癲癇發(fā)作控制，神經(jīng)變性短暫性好轉(zhuǎn)的效果,。

4.血漿置換  至發(fā)現(xiàn)血中抗谷氨酸3受體的自身抗體升高以來,，曾廣泛用過血漿置換治療臘斯默森綜合征。Palcoux（1997）曾治療過1例4對(duì)女孩,，有臘斯默森綜合征的癲癇表現(xiàn),，抗癲癇藥、皮質(zhì)激素,、丙種球蛋白治療均無效,，雖全身性發(fā)作的頻率有所降低，但左側(cè)肢體持續(xù)性肌陣攣,，腦電圖提示持續(xù)性部分性癲癇,，CT正常，MRI額前有高信號(hào),，血漿置換9個(gè)月,，患者病情穩(wěn)定，MRI好轉(zhuǎn),。

血漿置換往往前期有效,，但有效時(shí)間不長(zhǎng)，隨著時(shí)間的推移,，患者對(duì)血漿置換逐漸不敏感,。

5.免疫吸附  長(zhǎng)期選擇性免疫吸附科室部分患者的病情好轉(zhuǎn)。Antoazzi（1998）用蛋白A作吸附劑治療1例16歲重癥耐藥性臘斯默森綜合征患者,，使其臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn),，發(fā)作頻率減少，免疫吸附的作用與抗谷氨酸受體3自身抗體被吸附減少有關(guān),，作者認(rèn)為免疫吸附法可改善患者的預(yù)后,，避免或推遲功能性大腦半球切除的時(shí)間。

（二）手術(shù)治療  消除臘斯默森綜合征癲癇發(fā)作最有效的方法是手術(shù)治療,，目前手術(shù)治療的方式主要有以下幾種,。

1.大腦半球切除術(shù)  消除臘斯默森綜合征癲癇發(fā)作最有效的手術(shù)方式是大腦半球切除術(shù)。這種方法最初由Dandy和Hermitte在1982年提出,，主要用于治療惡性膠質(zhì)瘤,，以后Mckenzie和Krynauw將其用于治療與嬰兒偏癱有關(guān)的發(fā)作，在臘斯默森綜合征最初報(bào)道的3例患者中有2例就是用此方法治療獲得例成功,，使患者的發(fā)作得到良好的控制,。20世紀(jì)50~60年代,，國(guó)外許多神經(jīng)外科醫(yī)生將其廣泛用于臘斯默森綜合征和嬰兒偏癱，獲得了良好的效果,，隨后發(fā)現(xiàn)有不良反應(yīng)出現(xiàn),。1983年，臘斯默森總結(jié)例蒙特利爾神經(jīng)病學(xué)會(huì)到1973年為止治療的27例患者的情況,，發(fā)現(xiàn)11例出現(xiàn)顱內(nèi)壓改變,，直接導(dǎo)致4例患者死亡。隨后,，在兒科和神經(jīng)外科醫(yī)生中應(yīng)用明顯減少,。

半球切除后，發(fā)作是衡量治療效果唯一的指標(biāo),。在對(duì)16例右側(cè)大腦半球切除，11例左側(cè)大腦半球切除的27例患者進(jìn)行0.5-27年,，平均6.7年的隨訪中,，發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)平均年齡為9.7歲兒童患者中67%發(fā)作完全控制，22%有某些先兆樣發(fā)作,，總有效率89%,，沒有1例兒童死亡。大腦半球功能性全切也許比結(jié)構(gòu)性全切更能控制癲癇發(fā)作,。Villemure及其同事（1991）報(bào)道過18例臘斯默森綜合征手術(shù)治療的結(jié)果,，其中8例行結(jié)構(gòu)性大腦半球切除術(shù)，10例功能性大腦半球切除術(shù),，后者僅切除中央部分,，同時(shí)將殘留的額葉、頂枕葉與對(duì)側(cè)大腦半球和腦干間的聯(lián)系切斷,，顳葉沿杏仁核和海馬全部切除,。結(jié)果發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)性大腦半球切除中37.5%癲癇發(fā)作停止，功能性切除中64%發(fā)作停止,，結(jié)構(gòu)性大腦半球切除組中癲癇發(fā)作停止或每年少于2次者占87.5%,，而功能性切除者占91%。要解釋為什么全部切除對(duì)癲癇的控制不如保留部分腦組織的切除時(shí)困難的,。

2.大腦半球次全切除術(shù)  1936~1978年,，加拿大有40例患者進(jìn)行過大腦半球次全切除術(shù)（至少切除3葉），沒有發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓改變的并發(fā)癥,。部分患者進(jìn)行例10~11年的隨訪,，只有兩例患者出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高，并引起例死亡,。但大腦半球次全切除術(shù)對(duì)癲癇發(fā)作的控制明顯不如大腦半球切除術(shù),。大腦半球切除術(shù)后60%患者的癲癇發(fā)作停止,，次全切僅有45%。

3.部分性切除  部分性切除可最大限度的減少運(yùn)動(dòng)功能及其他腦功能的損傷,，避免全部切除引起的遲發(fā)性腦積水等多種并發(fā)癥,，從理論上將應(yīng)比次全切和大腦半球全切術(shù)更為合理，但經(jīng)多年的實(shí)踐發(fā)現(xiàn)效果并不理想,。Honovar（1992）等人曾報(bào)道過兩組臨床和病理特征與臘斯默森綜合征相似患者手術(shù)的結(jié)果,，發(fā)現(xiàn)部分切除和（或）多次軟膜下切斷的9例患者中有6例發(fā)作控制不好，10例全切或次全切患者中8例發(fā)作停止,，1例明顯改善,，1例死亡。

4. 胼胝體切斷  胼胝體切斷時(shí)手術(shù)治療臘斯默森綜合征的另一種方法,，它能阻斷癲癇發(fā)作從一側(cè)半球向?qū)?cè)擴(kuò)散而對(duì)局部的癲癇發(fā)作沒有影響,。

5.多處軟腦膜下切斷  多處軟膜下切斷在臘斯默森綜合征中應(yīng)用較少，其目的就是要切斷半球間5mm以上的聯(lián)系纖維而保留局部垂直方向結(jié)構(gòu)的完整性,，使神經(jīng)元輸出如血管貫通樣,，達(dá)到清除癲癇病灶而保存局部組織完整性的目的。用這種手術(shù)方式,，Sawhnay等人治療過6例臘斯默森綜合征患者,，其中3例發(fā)作有明顯改善，2例無變化,，1例加重,。

Hufnagel（1997）等用這種方法治療過22例難治性臘斯默森綜合征患者，10例為局部切除加重要功能區(qū)的軟腦膜下多處切斷,，6例為局部切除加重要功能區(qū)以為的軟腦膜下多處切斷,，6例單用軟腦膜下多處切斷術(shù)，術(shù)后發(fā)現(xiàn)單用軟腦膜下多處切斷的患者無1例發(fā)作控制,，4例發(fā)作減少50%以上,，2例無變化。聯(lián)合切除的19例患者中,，9例發(fā)作停止,，6例發(fā)作減少90%以上，因而,，在病損區(qū)周圍加作軟腦膜下多處切除可能是一種較為理想的模式,，可以明顯控制癲癇的發(fā)作。

四,、預(yù)后

臘斯默森綜合征患者預(yù)后不良,，癲癇患者往往需要長(zhǎng)期專人護(hù)理，手術(shù)雖然可以使患者的發(fā)作消失而不明顯加重病情,，但可遺留下偏癱,、偏盲及語(yǔ)言功能障礙等問題,。患者及其家庭希望癲癇發(fā)作消失,，恢復(fù)正常生活的愿望無可非議,，但對(duì)治療前景不適當(dāng)?shù)墓烙?jì)可能引起嚴(yán)重的心里活動(dòng)障礙。

 

 

 

 

,。1995年,，Coppola及其同事報(bào)道了一組病例，14個(gè)嬰兒首次發(fā)作的平均年齡為3月,，1~10月時(shí)出現(xiàn)全部表現(xiàn),，發(fā)育衰退。其中3人死于7月~8歲,，僅2人癇性發(fā)作得到控制,，另有3例精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育障礙恢復(fù)，他們將其稱為嬰兒游走性部分性發(fā)作,。

一,、臨床表現(xiàn)

發(fā)病年齡13d~7個(gè)月，1~10個(gè)月時(shí)出現(xiàn)全部癥狀,，起病幾周內(nèi)發(fā)作頻率逐漸增加，幾呈連續(xù)性,，并伴有精神遇到活動(dòng)的衰退,。

發(fā)作早期表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)和自主神經(jīng)癥狀，包括呼吸暫停,、發(fā)紺,、面部潮紅。后期發(fā)作多樣化,，可從一種發(fā)作類型轉(zhuǎn)變成另一種類型的發(fā)作,，臨床表現(xiàn)為雙眼斜視伴眼肌痙攣、眼瞼顫抽,、肢體痙攣,、咀嚼運(yùn)動(dòng)、呼吸暫停,、臉紅,、流涎等，肌陣攣罕見,，也可出現(xiàn)繼發(fā)性全面發(fā)作,。

簇性出現(xiàn)，一日數(shù)次或在2~5d內(nèi)連續(xù)簇性發(fā)作者表現(xiàn)輕微,，持續(xù)時(shí)間短,，沒有腦電圖記錄則易被忽略,，隨時(shí)間變化，易繼發(fā)全面性發(fā)作,。1歲末,，發(fā)作幾呈連續(xù)性。兩次發(fā)作間,，嬰兒無精打采,、流涎、嗜睡,、不能吞咽,。簇性發(fā)作間，嬰兒可稍有恢復(fù),，緊接著是下一次簇性發(fā)作,。

到目前為止，沒有找到能解釋這種疾病的病因,，也沒有家族史或近親病例報(bào)道,。發(fā)作也沒有神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)的線索，由于發(fā)作起始于腦的不同部位,，提示全腦皮層均可過度興奮,，發(fā)作沒有全面化是由于年齡小，全面發(fā)作的傳播通路并未充分發(fā)育之故,。

二,、輔助檢查

起病第一周，發(fā)作間期腦電圖可以正常,，幾周后,，清醒和睡眠腦電圖均可見到彌漫性慢波和多灶性棘波，尤其是在中央和顳區(qū),，隨后全導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)睡眠不能誘導(dǎo)的多灶性棘波,，紡錘波罕見。

發(fā)作期腦電圖可見節(jié)律性θ活動(dòng)從一個(gè)腦區(qū)開始,，隨節(jié)律性活動(dòng)頻率的穩(wěn)步降低,，逐漸累及臨近區(qū)域，也可出現(xiàn)亞臨床放電,。一次記錄上的連續(xù)癇性發(fā)作,，通過記錄可以發(fā)現(xiàn)癇樣放電從一個(gè)區(qū)域漂移到另一個(gè)腦區(qū)。然而,，這種特殊的模式在發(fā)病前幾周可能見不到,。常規(guī)腦電圖的癇樣放電可隨機(jī)出現(xiàn)在不同腦區(qū)，錄像腦電圖則可顯示癇性活動(dòng)與臨床的關(guān)系。

三,、診斷

根據(jù)嬰兒早期發(fā)病,、影響不同腦區(qū)的部分性癇性發(fā)作，簇性發(fā)生,，結(jié)合腦電圖表現(xiàn)可作出診斷,。

四、治療與預(yù)后

沒有特效治療方法,。氯硝西泮與司替戊醇聯(lián)合應(yīng)用可能有效,，治療部分性癲癇的藥物可能加重病情，考慮有癇性發(fā)作,，麻醉必須謹(jǐn)慎,。

預(yù)后極差，大多數(shù)病例從未得到控制,。罕見病例的癇性發(fā)作在一歲末能得到控制,，可以行走，但是,，沒有病例顯示患者能講話,。

 

318.病灶多變的家族性部分性癲癇癥特征有哪些？如何治療,？

病灶多變的家族性部分性癲癇是國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟最近確定的一種新的癲癇綜合征,。以前報(bào)道的家族性部分性癲癇其家庭成員都是起自相同的皮質(zhì)區(qū)域，但病灶多變家族性部分性癲癇的臨床特征則表現(xiàn)為不同家庭成員的癲癇有起于不同皮質(zhì)的特征,。發(fā)作可起源于額葉,、顳葉、頂葉或枕葉,，臨床表現(xiàn)也不盡相同,，但腦電圖都有不同起源的局灶性癇樣放電,。遺傳方式呈常染色體顯性遺傳,，連鎖分析證實(shí)其與2號(hào)染色體長(zhǎng)臂有關(guān)，由于其外顯率很低,，因此要確定其他家族特征是很困難的,。

臨床特征

不少于7個(gè)家系被報(bào)道，平均發(fā)病年齡13歲（2個(gè)月-43歲）,。額葉和顳葉是最常受累的區(qū)域,，所以患者幾乎都表現(xiàn)為單純或復(fù)雜部分性發(fā)作。單純部分性發(fā)作提示發(fā)作起源于顳葉的精神癥狀和口咽部幻覺,，60%-86%的患者繼發(fā)全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作,，嚴(yán)重程度在不同個(gè)體間有很大的不同。6個(gè)家系報(bào)道發(fā)作主要出現(xiàn)在夜間睡眠中，1個(gè)家系主要在清醒狀態(tài)下發(fā)病,。神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查及影像學(xué)檢查都是陰性,。

一個(gè)澳大利亞家系4代人中10例患者，都有部分性癲癇發(fā)作,，另2個(gè)家庭成員沒有臨床發(fā)作但有腦電圖上的癇樣放電,。其中2例已死亡患者在60歲時(shí)有明確的復(fù)雜部分性發(fā)作，余下8例患者平均發(fā)病年齡10歲（9個(gè)月-43歲）,，平均癲癇發(fā)作13年,。

臨床癥狀表現(xiàn)多樣化。5例患者癲癇發(fā)作起自顳葉,，其中4例表現(xiàn)為嗅幻覺或精神癥狀的單純部分性發(fā)作,；6例表現(xiàn)為復(fù)雜部分性發(fā)作，其中3例同時(shí)有單純部分性發(fā)作,；2例已死亡患者表現(xiàn)為起自顳葉的嗅覺或運(yùn)動(dòng)性自動(dòng)癥,，2例為額葉癲癇，表現(xiàn)為頭強(qiáng)直和眼球斜視,，伴有意識(shí)改變,，上肢也有不對(duì)稱的強(qiáng)直；6例有強(qiáng)直陣攣性癲癇發(fā)作,，3例有起源于顳葉的部分性癲癇,，另有3例沒有診斷為部分性癲癇的臨床特征，但腦電圖提示其是部分起源的癲癇發(fā)作,。發(fā)作頻率在不同個(gè)體間相差很大,。1例患者其癲癇發(fā)作終身難治，但其父親28年病程僅在睡眠中有16次發(fā)作,，他的堂兄首次癲癇出現(xiàn)在43歲,。

遺傳學(xué)特征

遺傳學(xué)分析發(fā)現(xiàn)其呈常染色體顯性遺傳，臨床部分性發(fā)作的外顯率為62%,，腦電圖上癲癇放電的外顯率為76%,，沒有臨床早發(fā)現(xiàn)象，由于是男性向子代男性遺傳,，因而可除外性連或線粒體遺傳,。

不同病灶家族性部分性癲癇符合常染色體顯性遺傳范疇，常規(guī)腦電圖可發(fā)現(xiàn)無臨床發(fā)作的家族成員中也有癲癇放電是其重要特征之一,，可考慮作為重要的遺傳標(biāo)記,，最初進(jìn)行的遺傳學(xué)分析排除了與常染色體顯性遺傳夜間額葉癲癇同在20號(hào)染色體上的可能，以后研究發(fā)現(xiàn)致病基因連鎖在2號(hào)染色體長(zhǎng)臂,，這個(gè)區(qū)域以前沒有報(bào)道過有原發(fā)性癲癇,，根據(jù)資料，有3種原發(fā)性癲癇的基因被克隆，都是離子通道基因,，在連鎖區(qū)域內(nèi)的任何離子通道基因都可能是病灶多變的家族性部分性癲癇的候選基因,。

治療

病灶多變的家族性部分性癲癇是良性癲癇，85%-96%對(duì)傳統(tǒng)抗癲癇藥物反應(yīng)良好,，可參考一般的癲癇的用藥原則進(jìn)行治療,，廣譜的抗癲癇藥丙戊酸可能更為有效。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

（未完待續(xù)）

摘自沈鼎烈 王學(xué)峰《臨床癲癇學(xué)》