癲癇常識(shí)（110）

 

 

323.什么是藥源性癲癇,？其引起癲癇發(fā)作的機(jī)制有哪些？如何預(yù)防和治療,？

中源于藥物的癲癇稱為藥源性癲癇,。許多藥物可引起癲癇發(fā)作，波士頓藥物監(jiān)測(cè)合作小組在對(duì)住院的12617例患者進(jìn)行的研究中發(fā)現(xiàn)17例是藥物引起的癲癇,，所用的藥物主要有青霉素,，胰島素，苯乙雙胍,，利多卡因,，吩噻嗪，甲哌氯丙嗪,，氯丙嗪等,，除此之外，能引起癲癇發(fā)作的藥物還有潑尼松,、異煙肼,、麻黃素、苯二氮卓類,、三環(huán)抗抑郁劑,、神經(jīng)松弛藥、茶堿或氨茶堿,、興奮藥,、包括可卡因、苯丙胺、哌甲酯,、哌替啶,、利多卡因、抗膽堿藥如東莨菪堿或苯海拉明,、加美吡拉敏,、頭孢唑啉、硫利達(dá)嗪,、噴他佐辛等,。有些患者以前沒(méi)有癲癇，用藥后出現(xiàn)了發(fā)作,，有些本身是癲癇患者,，用藥后發(fā)作頻率增加，或出現(xiàn)新的發(fā)作形式,，其中有相當(dāng)部分患者的癲癇發(fā)作時(shí)耐藥的難治性癲癇,。

藥源性癲癇的發(fā)生原因也各有不同，舊金山醫(yī)院收治的53例藥源性癲癇中,，27例系試圖自殺,，18例是處方藥中毒，6例濫用藥物,，2例兒童誤服,。

藥物引起的癲癇發(fā)作的機(jī)制雖然并未全部明了，但目前的研究還是發(fā)現(xiàn)不同的藥物可能通過(guò)以下幾條途徑引起癲癇發(fā)作,。

一,、藥物引起腦組織損傷，咖啡因,，氨茶堿可迅速通過(guò)血腦屏障進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng),，影響膠質(zhì)細(xì)胞的功能，造成細(xì)胞的損傷,，導(dǎo)致癲癇發(fā)作,，同時(shí)這類藥物還可增加cAMP的含量，而cAMP參與了癲癇的發(fā)生和發(fā)展,。鋰鹽引起的癲癇發(fā)作中往往可發(fā)現(xiàn)有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征,，提示有腦部結(jié)構(gòu)損傷的可能性。

二,、影響腦組織代謝,，利多卡因可選擇性地引起腦內(nèi)糖和氧代謝率降低、普萘洛爾,、苯丙醇胺可升高或降低低血壓,，從而誘導(dǎo)癲癇的發(fā)生,。

三,、干擾腦神經(jīng)元的正常生理活動(dòng),，地高辛易透過(guò)血腦屏障，直接抑制腦內(nèi)鈉鉀ATP酶的活性,，干擾包括神經(jīng)元在內(nèi)的正常生理活動(dòng),，誘發(fā)癲癇；咖啡因,、氨茶堿可影響單胺氧化酶的活動(dòng),，引起生理功能的紊亂；鋰能阻止去甲腎上腺素和多巴胺的釋放,，這些異常的改變?cè)诎d癇的發(fā)生,、發(fā)展中起著重要作用。

四,、降低癲癇發(fā)作的閾值,，氯胺酮、氨茶堿,、順氯胺鉑,、甲狀腺素都能降低癲癇發(fā)作的閾值，尤其是氯胺酮,、氨茶堿聯(lián)合應(yīng)用時(shí)更明顯,。在用氯硝西泮的患者中有6%出現(xiàn)發(fā)作頻率的增加或出現(xiàn)新的發(fā)作類型，與其他藥物間的藥物動(dòng)力學(xué)作用不能解釋這種現(xiàn)象,，有人認(rèn)為可能是氯硝西泮的嗜睡降低了癲癇發(fā)作的閾值,。皮質(zhì)激素也有降低癲癇發(fā)作閾值的作用，這類藥物降低癲癇發(fā)作閾值作用可能與其臨床上誘發(fā)癲癇有關(guān),。

五,、特殊受體的作用，嗎啡可通過(guò)腦內(nèi)特殊的阿片受體激活癲癇,，也可通過(guò)其他非阿片受體機(jī)制發(fā)揮作用,，普萘洛爾阻滯β受體是其引起癲癇發(fā)作的重要原因，青霉素,、頭孢霉素引起的癲癇則與腦內(nèi)GABA受體的改變有關(guān),，青霉素可與苯二氮卓類受體結(jié)合，青霉素,、頭孢霉素及伊米配能,、酮他丁鈉則可阻止GABA與其受體結(jié)合，使腦內(nèi)抑制作用減弱,，而目前的研究已經(jīng)證實(shí)腦內(nèi)抑制功能的減弱是腦部癇性放電向臨床發(fā)作轉(zhuǎn)化的主要原因,。

六,、對(duì)中樞系統(tǒng)神經(jīng)遞質(zhì)的影響，雌激素是月經(jīng)性癲癇的病理基礎(chǔ),，其引起癲癇發(fā)作的原因可能是抑制了谷氨酸脫羧酶的作用,，減少GABA的生成，從而導(dǎo)致中樞抑制作用的減弱,，誘導(dǎo)癲癇的發(fā)生,。

并非使用上述藥物的患者都會(huì)出現(xiàn)癲癇發(fā)作，藥源性癲癇的發(fā)生明顯受到下列因素的影響,。

一,、劑量，用400-800mg/d的氯丙嗪其癲癇的發(fā)病率不到0.5%,，增至1000-2000mg/d時(shí),，癲癇的發(fā)病率上升到10%。Smith等人用2640mg/d普萘諾爾治療甲狀腺功能亢進(jìn)伴心動(dòng)過(guò)速的患者引起了癲癇發(fā)作和腦電圖上癇性放電,，減量后發(fā)作停止,，腦電圖恢復(fù)正常。氯氮平,、司戊巴比妥,、戊巴比妥誘發(fā)癲癇的作用都與其劑量大小有關(guān)。

二,、聯(lián)合用藥,，許多藥物單用時(shí)并不引起癲癇發(fā)作，但與某些特定藥物合用,，就會(huì)出現(xiàn)癲癇,。用氨茶堿后再用氯胺酮麻醉易誘導(dǎo)癲癇，但各自單用時(shí)則不易出現(xiàn)癲癇發(fā)作,；大劑量甲狀腺素可降低癲癇發(fā)作的閾值,，合用普萘諾爾有可能激發(fā)癲癇；環(huán)孢菌素作為免疫抑制劑使用時(shí),，如合用皮質(zhì)激素則引起癲癇發(fā)作的概率更高,；氟喹諾酮類引起的癲癇主要在與茶堿、咖啡因,、膦甲酸合用時(shí)發(fā)生,。

那非那韋是一種人類免疫缺乏病毒蛋白酶抑制劑，目前被廣泛用于艾滋病的治療,，當(dāng)其與苯妥英合用時(shí),，由于藥物相互作用可引起患者出現(xiàn)全身強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作。

三,、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變,，大多數(shù)藥物在有腦部病變時(shí)更容易誘發(fā)癲癇,，如原有癲癇病史，點(diǎn)燃癲癇的可能性更大,。安氟醚,、丙烯炔巴比妥鈉則要在低驚厥閾值的患者才有誘發(fā)癲癇的報(bào)道。

四．個(gè)體差異,，對(duì)某些致癇藥物高敏者易出現(xiàn)癲癇發(fā)作,?？咕癫∷?、胰島素誘發(fā)的癲癇往往與患者對(duì)所用藥物的高敏有關(guān)。

五,、內(nèi)環(huán)境的紊亂,，機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定是保證許多生理功能正常進(jìn)行的前提和條件，內(nèi)環(huán)境的紊亂往往是藥源性癲癇產(chǎn)生的一個(gè)重要條件,，Mead等人報(bào)道的8例由順氯胺鉑引起的癲癇中,，5例有不同程度的尿素氮及電解質(zhì)異常，另有2例有直立性低血壓和缺氧,，這些因素與順氯氨鉑誘導(dǎo)的癲癇發(fā)作明顯相關(guān),。

六、年齡,，不同藥物在不同的年齡中引起的癲癇發(fā)生率不同,。地高辛誘發(fā)的癲癇在老年人中更易發(fā)生，卡馬西平,、長(zhǎng)春新堿多在兒童中導(dǎo)致癲癇的發(fā)作,，抗精神病藥則可在任何年齡中誘導(dǎo)癲癇的發(fā)生。

那么如何預(yù)防及治療呢,？

有腦部疾病或有癲癇病史者應(yīng)盡量避免使用有致癲癇作用的物質(zhì),，癲癇患兒不宜用丙烯炔巴比妥類藥物進(jìn)行麻醉，必須使用時(shí)也要調(diào)整抗癲癇藥物的量,，同時(shí)盡可能避開(kāi)那些能降低癲癇發(fā)作閾值的因素,，如低血糖、發(fā)熱等,。

無(wú)腦部病變及癲癇史者,，使用抗精神病藥物時(shí)不宜突然改變劑量，在治療初期要嚴(yán)密觀察,，警惕癲癇的出現(xiàn),。老年人使用地高辛，普萘諾爾時(shí)要密切監(jiān)測(cè)血藥濃度,，避免過(guò)量導(dǎo)致癲癇發(fā)生,?？咕癫∷幬镆鸬哪X電圖上廣泛性慢波活動(dòng)并不認(rèn)為是一種病理現(xiàn)象，因其多數(shù)情況下并不出現(xiàn)癲癇發(fā)作,，也不是停藥的指征,，但如有其他的異常波形，則要注意癲癇的 發(fā)生,，如有癇性放電,，則要仔細(xì)詢問(wèn)病史，注意病史中易忽略的癲癇現(xiàn)象,，避免誤診或漏診,。

停藥是消除藥源性癲癇發(fā)作最有效的方法，卡馬西平一有部分性發(fā)作的征象就要考慮停藥,。有明確致癇作用的藥物在使用過(guò)程中即使僅有腦電圖癇性放電也要考慮停藥,。

多數(shù)情況下，停藥后癲癇發(fā)作就會(huì)停止,，不需要長(zhǎng)期使用抗癲癇藥物,，如癲癇發(fā)作頻繁，需按常規(guī)抗癲癇藥物治療原則進(jìn)行處理,，難治性癲癇及難治性癲癇狀態(tài)往往是影響患者生命的主要因素,，必須高度注意這類患者的治療，防止危及患者的生命,。

 

 

 

 

 

 

 

 

摘自沈鼎烈 王學(xué)峰《臨床癲癇學(xué)》364-374頁(yè)