癲癇常識（九十九）

 

303. 癲癇與放射外科治療手段,？
　　放射外科治療癲癇的機理與治療現(xiàn)狀

癲癇手術治療的發(fā)展已經(jīng)歷了100多年，是功能性神經(jīng)外科學的主要組成部分之一,。它是通過外科手術的方法,，切除致癇病灶,，阻斷癲癇放電的擴散路徑,，降低大腦皮質的興奮性來控制癲癇發(fā)作,。目前開展的手術方法大致份為以下幾種：(1)前額葉切除及額葉以外的皮質病灶切除術,。在所有癲癇中顳葉癲癇占l／4—l／2,，是外科治療的主要對象,。關于顳葉癲癇及額、頂,、枕葉癲癇的癇灶定位問題,，主要以臨床癥狀和體征、影像檢查,、頭皮EEG監(jiān)測為依據(jù),，采用腦皮質電圖尋找致癇灶和描繪出癇灶范圍，然后切除,。皮質切除術的主要指征是經(jīng)頭皮EEG多次檢查證實癲癇發(fā)作起源于腦皮質的某一固定,、較局限的部位；致癇灶位于腦非重要功能區(qū),，切除后不會產(chǎn)生神經(jīng)功能障礙,；(2)大腦半球切除術,。目前報道病例數(shù)較少，適應癥應嚴格掌握,；(3)大腦聯(lián)合切開術,。多數(shù)采用胼胝體前部切開術或選擇性駢服體切開術；(4)多處軟腦膜下橫纖維切斷術,。既可獲得癲癇控制,，又可保護皮質正常功能；(5)腦立下向探部結構毀損術,。采用立體定向手術技術,，毀損腦深部的癇灶區(qū)或破壞癲癇入電的擴散途徑；(6)慢性小腦刺激術,。通過影響神經(jīng)環(huán)路而改變癥狀的一種非破壞性手術；(7)腦內移植,。上述手術雖取得一定的成效,，但均具有不同程度腦組織損傷，或可能出現(xiàn)一些并發(fā)癥,。

放射外科問世40多年來,，聚焦照射的手段逐漸應用到了癲癇治療領域。Elomaa(1980)在進行實驗研究后,，提出了關于放射線外照射可以抑制癇灶的致癇作用,，并觀察到致癇灶的神經(jīng)元樹突突觸丟失。伽瑪?shù)吨委煱d癇的機理為：(1)致癇神經(jīng)傳導阻滯,；(2)癲癇神經(jīng)元對放射線高度敏感學說,；(3)放射外科可引起癲癇啟動神經(jīng)元減少，興奮性降低,；(4)放射外科可以產(chǎn)生致病灶的放射性壞死,，尖似于病灶切除而達到抗癲癇作用。Lindquist(1991)報告1970一1984年間治療247例AVM患者中59例伴有癲癇發(fā)作,，治療后52例發(fā)作停止,。Gerszten等治療72例AVM兒童患者中15例有癲癇發(fā)作，治療后13例發(fā)作停止且不用服抗癲癇藥物,。Monnier和Krupp在射線對神細細胞的作用實驗中觀察到10Gy照射即可產(chǎn)生對皮層神經(jīng)元的活動抑制,。1985年Barcia * Salorio等進行了動物實驗，建立在貓硬膜下左額葉埋藏鉆氧化物引起癲癇發(fā)作的實驗模型,，進行10Gy的靶點照射后,，癲癇發(fā)作消失，腦電圖(EEG)檢查結果也得到改善,，并進行少量臨床病例的治療,，取得同樣的效果,。2000年1月美國匹茲堡大學Mori Y等^]報道了立體定向放射外科治療海馬癲癇動物模型的療效。采用立體定向手術將紅藻氨酸注入鼠海馬內建立動物模型,，再分別用20Gy,，40Gy，60Gy,，100Gy照射治療,，取得了良好的療效，且發(fā)現(xiàn)隨著劑量的提高,，癥狀的控制率也提高,，僅當100Gy出現(xiàn)放射性腦組織壞死。

最近十年來,，隨著電生理,、神經(jīng)影像學的飛速發(fā)展以及諸多新技術的臨床應用，致癇灶的定位也越來越精確,，并逐漸向著三維,、無創(chuàng)方向發(fā)展。應用放外科治療的條件也趨于成熟,。國外已有少量應用伽瑪?shù)吨委煱d癇取得滿意療效的報道,。Whang等報道1990—1995年間治療3l例中23例病人隨訪超過一年，所有病人均為難治性癲癇,。癲癇發(fā)作的病程l到25年,，平均為11．6年。隨訪中,，12例病人療效佳(Engle’s評分I級),，并且其中有3例停用了抗癲癇藥物。此外有2例發(fā)作頻率減少(Engle’s評分Ⅱ級和Ⅲ級),，其余的9例發(fā)作頻率無變化(Ⅳ級),。1999年Regis等報告了一例用伽瑪?shù)吨委熾y治性頸葉癲癇，靶點選為杏仁海馬區(qū),，采用較低的邊緣劑量(25Gy),。術后隨訪包括CT、核磁共振(MR),、l8氟脫氧葡萄糖正電子發(fā)射斷層掃描(18FDG—PET),。病人自從治療完成以后癲癇發(fā)作完全消失，且沒有出現(xiàn)臨床并發(fā)癥,，作者于2000年12月又報告應用伽瑪?shù)吨委?/span>16例難治性顳葉內側癲癇病人,，隨24訪個月，其中13例(占81％)發(fā)作停止,，2例減輕,，沒有出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥,，顯示放射外科治療難治性癲癇療效可靠并可以大大減少并發(fā)癥。

外科治療癲癇目前療效較好的主要是顳葉癲癇,，Ryvlin（2003）總結1990年以來的包含伽瑪?shù)对趦鹊耐饪品椒ㄖ委燂D葉癲癇,，治療后致殘性發(fā)作完全消失的比例占到70%。

與傳統(tǒng)顳葉,，杏仁核,，海馬切除手術相比，伽瑪?shù)吨委燂D葉內側癲癇有效,，且損傷輕,，并發(fā)癥少。但目前治療方法,，劑量規(guī)劃的優(yōu)化還不完善,，最終的治療規(guī)范和療效的評估仍需大量的病例數(shù)量和長期的隨訪確定。

適應癥

伽瑪?shù)吨委煂儆谕饪浦委?，但與開顱手術方法相比,，其風險小，并發(fā)癥少,，患者更易接受,。根據(jù)目前經(jīng)驗,，基于難治性癲癇的前提下,，以下幾種情況更為適合：（1）單純顳葉內側癲癇；（2）局灶性癲癇,，致癇灶單一,，定位明確，治療范圍不宜大于3cm,。

對于致癇灶的確定可采用以下4個指標來衡量：（1）臨床資料,，發(fā)作先兆，發(fā)作描述,，體征等,；（2）解剖結構檢查，CT,，MRI等,；（3）電生理檢查，常規(guī)EEG,，動態(tài)EEG,，錄像EEG，128導EEG偶極子分析,，顱內EEG等,；（4）腦功能檢查,，SPECT，PET,，MRS,，MEG等。至少應有3個指標表現(xiàn)陽性且部位吻合,，其中電生理為必備,。

目前對于顳葉癲癇的定位檢查，無創(chuàng)傷檢查手段很難明確癲癇發(fā)作的起源是顳葉內側的杏仁核海馬區(qū)還是顳葉外側的新皮層,。過去常見的觀點認為MRI表現(xiàn)海馬硬化是顳葉內側癲癇的一個重要指征,，目前傾向認為海馬硬化是顳葉外側癲癇的繼發(fā)表現(xiàn)。因此有的研究人員開始采用微創(chuàng)植入硬膜下電極和深部電極來監(jiān)測癲癇發(fā)作時的腦電起源,，有效地區(qū)分了顳葉內側和顳葉外側起源,，同時也可鑒別是否為額葉或頂枕區(qū)傳導過來的假性顳葉癲癇

禁忌癥

伽瑪?shù)吨委熾m然采用較低的劑量照射，但仍有可能損傷大腦,，而且目前經(jīng)驗尚少,，下列情況不適合伽瑪?shù)吨委煟海?/span>1）癲癇樣放電廣泛而彌漫；（2）定位不明確,；（3）致癇灶范圍大于4cm,。

方法

（1）   顳葉內側癲癇

固定頭架時Y軸可前低后高，盡量使基底環(huán)平行海馬長軸,。核磁共振掃描包括T1像軸位和冠位,，靶點輪廓在冠位勾劃。治療范圍應包括杏仁核,、海馬以及海馬旁回,。治療體積7－12cm3，邊緣劑量17－24Gy,，需要特別注意腦干邊緣劑量應低于14Gy,，視交叉、視束邊緣劑量應低于10Gy,。

    （2） 皮層致癇灶

由于病灶位于皮層表面,，固定頭架時應注意適當調整，確保靶點在有效坐標范圍以內,。治療靶區(qū)直徑應在3cm以內,，邊緣劑量10－15Gy，另外需注意頭皮劑量,，盡量低于7Gy,。部分病人治療后2周前后會出現(xiàn)局部頭發(fā)脫落，一般2月左右恢復，無需處理,。

療效評定

伽瑪?shù)吨委煱d癇是逐漸起效的,，所以傳統(tǒng)外科手術的療效評定標準并不適合。部分病人治療后即可停止發(fā)作,，多數(shù)病人需要幾個月的時間才逐漸起作用,，有的病人在停止發(fā)作之前還會出現(xiàn)一段時間的病情加重。因此療效評估可采用外科通用的標準,，但應在治療一年后開始評估,。

 

 

 

　

 

（未完待續(xù)）