335.什么是手術(shù)后癲癇，誘發(fā)因素有哪些？如何預(yù)防,？

開顱手術(shù)產(chǎn)生癲癇的危險(xiǎn)，可以從比較同樣病理情況患者開顱或不開顱,，和同一病種不同手術(shù)入路的癲癇發(fā)病率得到證明。例如頸內(nèi)后交通動(dòng)脈瘤患者,，開顱直接手術(shù)的癲癇發(fā)病率是20%,，而行頸部頸動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)治療的發(fā)病率僅為4%，又如聽神經(jīng)瘤手術(shù),，如采用從顳下經(jīng)天幕入路,，術(shù)后癲癇的發(fā)病率為20%,，而經(jīng)迷路入路手術(shù)者，術(shù)后卻不發(fā)生癲癇,。

文獻(xiàn)報(bào)道,，手術(shù)后癲癇發(fā)病率較高的病種有腦膿腫（45%-72%）、腦膜瘤（17%-29%）,、腦膠質(zhì)瘤（36%）,、幕上動(dòng)脈瘤（14%-27.5%）。其他手術(shù)如后顱窩開顱術(shù),，經(jīng)鼻垂體手術(shù)及腦室引流術(shù)等,，術(shù)后很少發(fā)生癲癇,。

產(chǎn)生手術(shù)后癲癇的誘發(fā)因素可能有以下幾方面：

一,、手術(shù)創(chuàng)傷

從幕上、幕下手術(shù)術(shù)后癲癇發(fā)病率的差異,，以及腦內(nèi)及腦外手術(shù)術(shù)后癲癇的發(fā)病情況來看,，手術(shù)創(chuàng)傷與癲癇發(fā)病無疑是有關(guān)聯(lián)的。有學(xué)者對開顱術(shù)后早期癲癇患者做CT觀察,，發(fā)現(xiàn)其中不少患者腦部有異常變化,，這些變化包括腦內(nèi)、瘤腔內(nèi)或腦室內(nèi)出血,，側(cè)腦室變形和腦內(nèi)低密度病灶等,。這些變化均是在術(shù)后發(fā)現(xiàn)的，不能說與手術(shù)創(chuàng)傷不無關(guān)系,。另外,，術(shù)后癲癇發(fā)病率較高的幾種手術(shù)，大都是造成較大范圍腦組織創(chuàng)傷的手術(shù),。但凡是不產(chǎn)生大腦創(chuàng)傷,，或只產(chǎn)生輕微創(chuàng)傷的手術(shù)（如腦室穿刺引流術(shù)），術(shù)后癲癇發(fā)病率都低,。這說明切開大腦皮質(zhì)牽拉和切除腦組織造成的創(chuàng)傷,，都是促成術(shù)后癲癇的一個(gè)重要因素。

二,、病變部位

病變所在部位對術(shù)后發(fā)生癲癇可能也有影響,。Ramanurthi分析腦膜瘤患者術(shù)后發(fā)生癲癇的誘因時(shí)，發(fā)現(xiàn)腦膜瘤位于大腦凸面及矢狀竇旁時(shí),，患者術(shù)后更容易發(fā)生癲癇,。另有人發(fā)現(xiàn)位于大腦縱裂內(nèi)的病變，術(shù)后癲癇發(fā)生的機(jī)會(huì)比較多,。切除上述部位病變,，術(shù)中容易損傷匯人矢狀竇的皮質(zhì)靜脈,。靜脈回流障礙和腦水腫可能是這一部位病變?nèi)菀渍T發(fā)癲癇的原因。除此之外,，這一部位病變與興奮閾值較低的大腦中央?yún)^(qū)接近,。手術(shù)創(chuàng)傷影響容易波及該區(qū)可能也是發(fā)病誘因之一。但有的資料并不支持這一說法,。例如Legg在分析腦膿腫與癲癇發(fā)病關(guān)系時(shí),，卻未能發(fā)現(xiàn)膿腫部位與癲癇發(fā)病之間有何聯(lián)系。

三,、原發(fā)病變的性質(zhì)

不同性質(zhì)的原發(fā)病變可對大腦造成不同損害,，這種術(shù)前已經(jīng)形成的損害對術(shù)后發(fā)生癲癇也有影響。例如外傷性顱內(nèi)血腫,，雖然清除顱內(nèi)血腫的手術(shù)操作只限于腦的局部,，但原有的腦損傷可以是彌散的。在此情況下,，癲癇灶可能不止一處,，術(shù)后發(fā)生癲癇的機(jī)會(huì)自然增多。又如顱內(nèi)動(dòng)脈瘤,，有人統(tǒng)計(jì)在術(shù)前病情分級I級的患者中,，術(shù)后僅有2.5%發(fā)生癲癇。而術(shù)前分級3-5級的患者,，術(shù)后癲癇發(fā)生率可達(dá)33%,。這說明術(shù)后癲癇發(fā)病與術(shù)前腦損害程度有關(guān)，而這種腦損害是在動(dòng)脈瘤自發(fā)破裂是就已經(jīng)形成的,。

四,、術(shù)前是否發(fā)生過癲癇

術(shù)前發(fā)生過癲癇的患者，不論癲癇起因是否與手術(shù)病變有關(guān),，術(shù)后發(fā)生癲癇的可能性都將明顯增加,。有學(xué)者對膠質(zhì)瘤、顱內(nèi)出血,、腦膜瘤患者的術(shù)后癲癇發(fā)病率進(jìn)行統(tǒng)計(jì),，發(fā)現(xiàn)在術(shù)前未發(fā)生過癲癇的患者中，術(shù)后癲癇發(fā)病率膠質(zhì)瘤為19%,、顱內(nèi)出血為21%,、腦膜瘤為22%。而同一病組,，同樣類型腫瘤術(shù)前發(fā)生過癲癇的患者,，術(shù)后癲癇發(fā)病率則分別上升為40%、33%、56%,。由此可見術(shù)前有無癲癇發(fā)生,，對術(shù)后發(fā)生癲癇有明顯影響。這種影響說明患者個(gè)體致癇特性在術(shù)后癲癇發(fā)病中也起著一定作用,。

五,、其他因素

除上述因素外，腦腫瘤切除是否徹底以及神經(jīng)系統(tǒng)病變以外原因所引起的水電解質(zhì)失衡,、腦缺氧,、代謝紊亂有時(shí)可成為術(shù)后癲癇的促發(fā)因素。

手術(shù)后早期癲癇發(fā)作一般與手術(shù)創(chuàng)傷,、局部水腫,、神經(jīng)細(xì)胞代謝紊亂有關(guān)。但有的也可能是術(shù)后顱內(nèi)繼發(fā)性病變,，如顱內(nèi)出血,、感染等需要緊急處理的情況引起。在分析發(fā)作原因時(shí),，不能忽略后一情況,。晚期癲癇的產(chǎn)生原因除要考慮手術(shù)創(chuàng)傷引起的瘢痕及膠質(zhì)細(xì)胞增生外,，更要警惕腫瘤復(fù)發(fā),。術(shù)后早、晚期癲癇的治療原則基本上與創(chuàng)傷后癲癇相同,。

從以上討論可以看出,，某些類型顱腦創(chuàng)傷和某些類型開顱手術(shù)后若干年內(nèi)，確有不少患者存在癲癇發(fā)作危險(xiǎn),。這種情況早已引起神經(jīng)外科醫(yī)生的關(guān)注,。在20世紀(jì)70-80年代，總的趨勢是主張使用抗癲癇藥物預(yù)防發(fā)作,。納入預(yù)防用藥的對象包括顱腦火器貫通傷,、開放性顱腦損傷、顱內(nèi)血腫,、顱骨凹陷骨折,、嚴(yán)重閉合性腦損傷、腦膿腫術(shù)后,、大腦凸面和矢狀竇旁腦膜瘤切除術(shù)后,、大腦中動(dòng)脈瘤開顱直接術(shù)后、損傷或手術(shù)部位鄰近大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū),、創(chuàng)傷或手術(shù)前后有過癲癇發(fā)作的患者等,。盡管當(dāng)時(shí)有不少人相信預(yù)防性使用抗癲癇藥物可降低晚期癲癇的發(fā)病率，然而有些研究結(jié)果并不支持這種觀點(diǎn),。Temkin采用雙盲法,，用苯妥英鈉和安慰劑對嚴(yán)重頭傷患者做預(yù)防創(chuàng)傷后癲癇的研究,，使受試者在用藥期間，血漿內(nèi)苯妥英鈉濃度維持在一高水平,，經(jīng)過2年連續(xù)隨訪,，結(jié)果發(fā)現(xiàn)苯妥英鈉僅在傷后第一周內(nèi)，對減少癲癇發(fā)作有效,。Caveness對453例傷后連續(xù)使用抗癲癇藥物患者的癲癇發(fā)病率,，與577例間斷給藥或不給藥患者的癲癇發(fā)病率進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)前者的發(fā)病率比后者還高,?？床怀鲇盟庮A(yù)防比不用藥有什么優(yōu)越性。近年來,，越來越多的研究報(bào)道證明：早期預(yù)防用藥只能減少早期發(fā)作危險(xiǎn),，不能減少晚期癲癇的發(fā)生率和病死率。加之,，對早期發(fā)作大多能有效控制,，因此，目前預(yù)防用藥的范圍有縮小趨向,。一般只對具有高危因素的患者,，如顱腦火器傷，開放性腦損傷和術(shù)前,、傷前有癲癇病史者使用,。用藥的目的已從預(yù)防晚期癲癇轉(zhuǎn)移到預(yù)防早期發(fā)作上來。預(yù)防用藥期限,，有人認(rèn)為維持3個(gè)月即可,，也有人認(rèn)為維持一周已能達(dá)到預(yù)防效果。

 

摘自沈鼎烈 王學(xué)峰《臨床癲癇學(xué)》338-340頁