370．如何正確認(rèn)識藥源性癲癇,？
　　源于藥物的癲癇稱為藥源性癲癇,。許多藥物可引起癲癇發(fā)作,，波士頓藥物監(jiān)測合作小組在對住院的12617例患者進(jìn)行的研究中發(fā)現(xiàn)17例是藥物引起的癲癇，所用的藥物主要有青霉素,，胰島素,，苯乙雙胍，利多卡因,，吩噻嗪,，甲哌氯丙嗪，氯丙嗪等,，除此之外,，能引起癲癇發(fā)作的藥物還有潑尼松、異煙肼,、麻黃素,、苯二氮卓類、三環(huán)抗抑郁劑,、神經(jīng)松弛藥,、茶堿或氨茶堿、興奮藥,、包括可卡因,、苯丙胺、哌甲酯,、哌替啶,、利多卡因、抗膽堿藥如東莨菪堿或苯海拉明,、加美吡拉敏,、頭孢唑啉、硫利達(dá)嗪,、噴他佐辛等,。有些患者以前沒有癲癇，用藥后出現(xiàn)了發(fā)作,，有些本身是癲癇患者,，用藥后發(fā)作頻率增加，或出現(xiàn)新的發(fā)作形式,，其中有相當(dāng)部分患者的癲癇發(fā)作時耐藥的難治性癲癇,。

藥源性癲癇的發(fā)生原因也各有不同，舊金山醫(yī)院收治的53例藥源性癲癇中,，27例系試圖自殺,，18例是處方藥中毒，6例濫用藥物，2例兒童誤服,。

藥物引起的癲癇發(fā)作的機制雖然并未全部明了,，但目前的研究還是發(fā)現(xiàn)不同的藥物可能通過以下幾條途徑引起癲癇發(fā)作。

一,、藥物引起腦組織損傷,，咖啡因，氨茶堿可迅速通過血腦屏障進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng),，影響膠質(zhì)細(xì)胞的功能，造成細(xì)胞的損傷,，導(dǎo)致癲癇發(fā)作,，同時這類藥物還可增加cAMP的含量，而cAMP參與了癲癇的發(fā)生和發(fā)展,。鋰鹽引起的癲癇發(fā)作中往往可發(fā)現(xiàn)有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征,，提示有腦部結(jié)構(gòu)損傷的可能性。

二,、影響腦組織代謝,，利多卡因可選擇性地引起腦內(nèi)糖和氧代謝率降低、普萘洛爾,、苯丙醇胺可升高或降低血壓,，從而誘導(dǎo)癲癇的發(fā)生。

三,、干擾腦神經(jīng)元的正常生理活動,，地高辛易透過血腦屏障，直接抑制腦內(nèi)鈉鉀ATP酶的活性,，干擾包括神經(jīng)元在內(nèi)的正常生理活動,，誘發(fā)癲癇；咖啡因,、氨茶堿可影響單胺氧化酶的活動,，引起生理功能的紊亂；鋰能阻止去甲腎上腺素和多巴胺的釋放,，這些異常的改變在癲癇的發(fā)生,、發(fā)展中起著重要作用。

四,、降低癲癇發(fā)作的閾值,，氯胺酮、氨茶堿,、順氯胺鉑,、甲狀腺素都能降低癲癇發(fā)作的閾值，尤其是氯胺酮,、氨茶堿聯(lián)合應(yīng)用時更明顯,。在用氯硝西泮的患者中有6%出現(xiàn)發(fā)作頻率的增加或出現(xiàn)新的發(fā)作類型,，與其他藥物間的藥物動力學(xué)作用不能解釋這種現(xiàn)象，有人認(rèn)為可能是氯硝西泮的嗜睡降低了癲癇發(fā)作的閾值,。皮質(zhì)激素也有降低癲癇發(fā)作閾值的作用,，這類藥物降低癲癇發(fā)作閾值作用可能與其臨床上誘發(fā)癲癇有關(guān)。

五,、特殊受體的作用,，嗎啡可通過腦內(nèi)特殊的阿片受體激活癲癇，也可通過其他非阿片受體機制發(fā)揮作用,，普萘洛爾阻滯β受體是其引起癲癇發(fā)作的重要原因,，青霉素、頭孢霉素引起的癲癇則與腦內(nèi)GABA受體的改變有關(guān),，青霉素可與苯二氮卓類受體結(jié)合,，青霉素、頭孢霉素及伊米配能,、酮他丁鈉則可阻止GABA與其受體結(jié)合,，使腦內(nèi)抑制作用減弱，而目前的研究已經(jīng)證實腦內(nèi)抑制功能的減弱是腦部癇性放電向臨床發(fā)作轉(zhuǎn)化的主要原因,。

六,、對中樞系統(tǒng)神經(jīng)遞質(zhì)的影響，雌激素是月經(jīng)性癲癇的病理基礎(chǔ),，其引起癲癇發(fā)作的原因可能是抑制了谷氨酸脫羧酶的作用,，減少GABA的生成，從而導(dǎo)致中樞抑制作用的減弱,，誘導(dǎo)癲癇的發(fā)生,。

并非使用上述藥物的患者都會出現(xiàn)癲癇發(fā)作，藥源性癲癇的發(fā)生明顯受到下列因素的影響,。

一,、劑量，用400-800mg/d的氯丙嗪其癲癇的發(fā)病率不到0.5%,，增至1000-2000mg/d時,，癲癇的發(fā)病率上升到10%。Smith等人用2640mg/d,；普萘洛爾治療甲狀腺功能亢進(jìn)伴心動過速的患者引起了癲癇發(fā)作和腦電圖上癇性放電,，減量后發(fā)作停止，腦電圖恢復(fù)正常,。氯氮平,、司戊巴比妥、戊巴比妥誘發(fā)癲癇的作用都與其劑量大小有關(guān)。

二,、聯(lián)合用藥,，許多藥物單用時并不引起癲癇發(fā)作，但與某些特定藥物合用,，就會出現(xiàn)癲癇,。用氨茶堿后再用氯胺酮麻醉易誘導(dǎo)癲癇，但各自單用時則不易出現(xiàn)癲癇發(fā)作,；大劑量甲狀腺素可降低癲癇發(fā)作的閾值,，合用普萘諾爾有可能激發(fā)癲癇；環(huán)孢菌素作為免疫抑制劑使用時,，如合用皮質(zhì)激素則引起癲癇發(fā)作的概率更高,；氟喹諾酮類引起的癲癇主要在與茶堿、咖啡因,、膦甲酸合用時發(fā)生。

那非那韋是一種人類免疫缺乏病毒蛋白酶抑制劑,，目前被廣泛用于艾滋病的治療,，當(dāng)其與苯妥英合用時，由于藥物相互作用可引起患者出現(xiàn)全身強直-陣攣性發(fā)作,。

三,、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，大多數(shù)藥物在有腦部病變時更容易誘發(fā)癲癇,，如原有癲癇病史,，點燃癲癇的可能性更大。安氟醚,、丙烯炔巴比妥鈉則要在低驚厥閾值的患者才有誘發(fā)癲癇的報道,。

四．個體差異，對某些致癇藥物高敏者易出現(xiàn)癲癇發(fā)作,?？咕癫∷帯⒁葝u素誘發(fā)的癲癇往往與患者對所用藥物的高敏有關(guān),。

五,、內(nèi)環(huán)境的紊亂，機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定是保證許多生理功能正常進(jìn)行的前提和條件,，內(nèi)環(huán)境的紊亂往往是藥源性癲癇產(chǎn)生的一個重要條件,，Mead等人報道的8例由順氯胺鉑引起的癲癇中，5例有不同程度的尿素氮及電解質(zhì)異常,，另有2例有直立性低血壓和缺氧,，這些因素與順氯氨鉑誘導(dǎo)的癲癇發(fā)作明顯相關(guān)。

六、年齡,，不同藥物在不同的年齡中引起的癲癇發(fā)生率不同,。地高辛誘發(fā)的癲癇在老年人中更易發(fā)生，卡馬西平,、長春新堿多在兒童中導(dǎo)致癲癇的發(fā)作,，抗精神病藥則可在任何年齡中誘導(dǎo)癲癇的發(fā)生。

那么如何預(yù)防及治療呢,？

有腦部疾病或有癲癇病史者應(yīng)盡量避免使用有致癲癇作用的物質(zhì),，癲癇患兒不宜用丙烯炔巴比妥類藥物進(jìn)行麻醉，必須使用時也要調(diào)整抗癲癇藥物的量,，同時盡可能避開那些能降低癲癇發(fā)作閾值的因素,，如低血糖、發(fā)熱等,。

無腦部病變及癲癇史者,，使用抗精神病藥物時不宜突然改變劑量，在治療初期要嚴(yán)密觀察,，警惕癲癇的出現(xiàn),。老年人使用地高辛，普萘洛爾時要密切監(jiān)測血藥濃度,，避免過量導(dǎo)致癲癇發(fā)生,。抗精神病藥物引起的腦電圖上廣泛性慢波活動并不認(rèn)為是一種病理現(xiàn)象,，因其多數(shù)情況下并不出現(xiàn)癲癇發(fā)作,，也不是停藥的指征，但如有其他的異常波形,，則要注意癲癇的 發(fā)生,，如有癇性放電，則要仔細(xì)詢問病史,，注意病史中易忽略的癲癇現(xiàn)象,，避免誤診或漏診。

停藥是消除藥源性癲癇發(fā)作最有效的方法,，卡馬西平一有部分性發(fā)作的征象就要考慮停藥,。有明確致癇作用的藥物在使用過程中即使僅有腦電圖癇性放電也要考慮停藥。

多數(shù)情況下,，停藥后癲癇發(fā)作就會停止,，不需要長期使用抗癲癇藥物，如癲癇發(fā)作頻繁,，需按常規(guī)抗癲癇藥物治療原則進(jìn)行處理,，難治性癲癇及難治性癲癇狀態(tài)往往是影響患者生命的主要因素,，必須高度注意這類患者的治療，防止危及患者的生命,。