373. 如何認識創(chuàng)傷后早期癲癇和創(chuàng)傷后晚期癲癇？分別有何特點,？
創(chuàng)傷性癲癇按其發(fā)病機制不同,，可分為早期，晚期兩類,，以傷后1-2周為分期界限,。

創(chuàng)傷后早期癲癇是外傷早期腦損害的癥狀之一，可作為確定腦損傷診斷的一個依據,。在顱腦損傷患者中，早期癲癇的發(fā)病率一般在5%左右,。但5歲以下兒童特別容易發(fā)生,，即使是輕微損傷也可誘發(fā)，Jennett總結的病組中,，其發(fā)生率高達90%,。幼兒早期癲癇的另一個特點是即使腦損傷不重也容易出現癲癇狀態(tài)，其發(fā)生率達22%，高出成人一倍,。

嚴重顱腦損傷可導致腦組織發(fā)生一系列生化變化和代謝紊亂,，造成神經細胞膜及突觸的結構和功能發(fā)生病理改變，細胞膜電活動異常,，產生異常放電,，導致癲癇發(fā)作。引起早期癲癇的常見原因有顱內血腫,、顱骨凹陷骨折,、腦挫裂傷、腦水腫,、顱腦手術,、術后繼發(fā)出血及顱內感染等。其中以急性顱內血腫,，尤其是硬膜下或腦內血腫及顱骨凹陷骨折,，伴有較高的早期癲癇發(fā)病率。

早發(fā)性癲癇可發(fā)生于受傷的當時,，也可出現于傷后1-2周的其余時間里,。但傷后第一天是發(fā)病的高峰時間，約有1/3患者第一次發(fā)作發(fā)生在傷后1小時之內,，另外1/3發(fā)生在第一天內稍晚時間里,。兒童和有顱骨凹陷骨折者，癲癇常發(fā)生在傷后第一天內,。伴有急性顱內血腫和腦損傷較重者,，癲癇可能延遲到受傷24小時之后發(fā)生。

創(chuàng)傷后早期癲癇患者的預后主要取決于腦損傷的嚴重程度,。除伴有顱內血腫的患者外,，預后都比較好，多數患者都能用抗癲癇藥控制,。但在早期發(fā)生癲癇狀態(tài)時,，成人預后要比兒童嚴重，因為發(fā)生早期癲癇狀態(tài)的成人,，多屬傷情嚴重的患者,。

腦外傷后早期癲癇的治療主要是病因治療，如清除顱內血腫,、整復顱骨凹陷骨折,、清除腦水腫、糾正酸堿失衡等,。同時給予抗癲癇藥物治療,，減少因癲癇發(fā)作造成的繼發(fā)性腦缺氧損害也是必不可少的,。在用抗癲癇藥時，應選擇對意識影響不大的藥物,，是不妨礙觀察病情,。

創(chuàng)傷后早期癲癇發(fā)作與顱腦損傷后早期的病理生理變化密切相關。隨著腦創(chuàng)傷的修復,，這些病理生理變化可望得到改善和恢復,。因而，有早期發(fā)作患者并不意味著必然有晚期癲癇發(fā)生,。但是傷后有早期發(fā)作,，特別是頻繁發(fā)作者，癲癇復發(fā)的危險性大大超過了無早期發(fā)作的患者,。Jennett發(fā)現在有早期發(fā)作的患者中,，25%后期發(fā)生了癲癇。而無早期發(fā)作的患者,，后期癲癇的發(fā)病率只有3%,。各家的資料，在有早期發(fā)生史的患者中,，晚期癲癇的發(fā)生率一般都在25%-35%之間,。故創(chuàng)傷后早期發(fā)作被認為是預示晚期癲癇的一個信號。

創(chuàng)傷后晚期癲癇的發(fā)病時間短者可在傷后幾個月,，長者可達數年,，但絕大多數患者發(fā)病是在傷后半年至3年內。有人認為傷后4年以內不發(fā)生癲癇,，以后發(fā)病的機會就會顯著減少,。John之處創(chuàng)傷患者5年以后第一次發(fā)生癲癇的發(fā)病率已和正常人群相似。

晚期癲癇的發(fā)病率與顱腦損傷的類型之間的關系十分密切,。在各種損傷類型中,，通常以火器貫通傷晚期癲癇的發(fā)病率最高（33%~50%），其次為開放性腦損傷（20%~50%）,，發(fā)病率最低的是閉合性顱腦損傷,，僅為1%~5%，,。但即使以5%計算,，其發(fā)病率也比年齡在20~59歲的正常人群高出100多倍，因為這部分人每年癲癇發(fā)病率僅為0.03%,。由此可見顱腦外傷在繼發(fā)性癲癇病因中占有重要位置,。

顱腦任何部位損傷都可引起癲癇，但以中央回及其鄰近皮質區(qū)域的損傷最容易發(fā)生,。癲癇發(fā)作類型也多種多樣,，可表現為局限性發(fā)作，全身性發(fā)作,，Jackson癲癇及精神運動型發(fā)作等,，其中以局限性運動性發(fā)作，Jackson癲癇及全身驚厥發(fā)作占患者的大多數,。

創(chuàng)傷后晚期癲癇具有自然痊愈的趨勢,。約有50%患者于發(fā)病5-10年內有希望終止發(fā)作；有三分之二的患者在維持適當抗癲癇藥物的治療下,，發(fā)作能夠得到較為滿意的控制,，因而對這類患者選擇手術應當慎重。Rasmussen指出,，手術不應在癲癇初發(fā)的3~4年內進行,，因有相當多的患者在此期內發(fā)作可能減少或消失。除非有持續(xù)性局灶性癲癇,，或在藥物治療下,，發(fā)作程度和頻度仍在增加的患者，才考慮手術時間提前,。

手術的指征應是：1在正規(guī)使用抗癲癇藥物治療情況下,，發(fā)作仍不能控制者，1周內仍有1次以上發(fā)作或明顯加重者,。2臨床,、腦電圖和放射學檢查有局灶性異常者。3病灶切除后不致引起或加重原有的神經功能障礙者,。

對于長期發(fā)病的患者,，如具備以上手術指征時，可采用外科手術切除癲癇病灶,。手術時應注意癲癇放電通常是來自于瘢痕附近,，或正常皮質與瘢痕交界處的灰質細胞。手術目前主要是切除具有異常興奮神經細胞的腦皮質,。手術效果主要取決于手術適應癥的選擇及癲癇灶的切除是否徹底,。Rasmussen統(tǒng)計625例病灶切除術后平均觀察12年的手術效果，其中發(fā)作完全消失者占40%,，明顯減少者占26%,，發(fā)作緩解及無效者仍有34%。

 

引自 沈鼎烈 王學峰主編的《臨床癲癇學》